باوجود ساخت دستگاه های مختلف الکترو کاردیوگرام هم چنان به عنوان اولین قدم پاراکیلینیکی در تشخیص بیماریهای قلبی است و تفسیر درست آن در تعیین خط مشی درمان نقش اساسی دارد در بیماران قلبی الکتروکاردیوگرام ضمن شرح حال گیری از اصول اساسی تشخیص بیماری است.
الکتروکاردیوگرام از نوار مدرجی تشکیل شده است که محور طولی آن زمان و محور عمودی ولتاژ قرار دارد.
در محور طولی کوچکترین واحد .0.0 ثانیه است و هر 5 واحد توسط خط پررنگ تری افتراق داده میشود که .00 ثانیه است.
در محور عرضی کوچکترین واحد .00 میلی ولت است و هر 0. واحد توسط خط پر رنگ تری افتراق داده میشود که 0 میلی ولت است.
کمپلکس هایی که روی کاغذ رسم میشود نشان دهنده فعالیت الکتریکی قلب است.
همانطور که میدانید گره SA در قسمت فوقانی و خارجی دهلیز راست قرار دارد بنابراین دپالریزاسیون قلب از گره SAشروع میشود پس اولین پتانسیل مربوط به دهلیز هاست)ابتدا دهلیز راست سپس
دهلیز چپ( و به دنبال این دپالریزاسیون انقباض مکانیکی دهلیز را داریم بنابراین موج P نشانه ی دپالریزاسیون دهلیز هاست.
بعد از دهلیزها فرآیند ایجاد شده وارد گره (AV تنها راه ارتباطی دهلیز و بطن( میشود این گره دارای خاصیت ارتجایی است که در آن هدایت کند صورت میگیرد پس impulseکه وارد گره AV میشود مکث دارد.
پس از آن موج وارد bundle of his و بعد از آن سپتوم بین دو بطن شده که در آنجا دو دسته میشود
Right bundle branch -0 ورود به سمت راست و شاخه های پورکنژ و سلول های میوکارد و سپس آخرین جایی که دپالریزاسیون میشود قاعده قلب )بطن( است.
left bundle branch-0 که دو شاخه میشود: left anterior / left posterior
نکته:تمام اتفاقات مکانیکی قلب وابسته به اتفاقات الکتریکی آن است تا دپالریزاسیون نباشد انقباضی در کار نیست و در ECGاتفاقات الکتریکی ثبت میشود و از روی آن پی به فعالیت مکانیکی میبریم.
نکات مربوط به کمپلکس (QRS دپالریزاسیون بطن ها(
-0 هر موج منفی که در ابتدا ی این کمپلکس باشد Q میگوییم که میتواند فیزیولوژیک یا پاتولوژیک باشد
-2 کمپلکسهای مثبت که باالی خط ایزوالکتریک هستند صرف نظر از میزان ولتاژ R خوانده میشوند.
-3 هرموج منفی که در انتهای کمپلکس یعنی بعداز R باشد S خوانده میشود.
-0 از لحظه ورود موج به bandle of hisتا پخش شدن موج در بطن QRSرا تشکیل میدهد.
-5 کمپلکس QRSرا با سه حرف نشان میدهند زیرا ابتدا septum دپالریزه شده سپس قاعده ی قلب دپالریزه میشود و بعد به Septum بر میگردد پس اول دور میشود و سپس نزدیک میشود.
6 -در همه لید های قلب Rوجود دارد ولی S , Q میتواند وجود نداشته باشد.
کمپلکس QRS از 1 جهت حائز اهمیت است:
(Duration /widenging -0 زمان(: بیشتر شدن زمان ابتدا تا انتهای آن روی محور طولها نشان دهنده تاخیر در انتقال پالس است و قلب مشکل دارد.) میزان نرمال .0.1 تا ..0 ثانیه است.(
-0 از نظر ولتاژ در محور عمودی
جمع بندی نامگذاری موج QRS
موج مثبت اگر در ابتدا باشد Rاگر در انتها باشد ( R مثبت یعنی باالی خط ایزو الکتریک( موج منفی اگر در ابتدا باشد Qاگر در انتها و وسط باشد (S منفی یعنی زیر خط ایزوالکتریک( موج منفی تنها QS و موج مثبت تنها Rاست.
گر میزان ولتاژ در هر یک از این جز کمپلکس کم باشد به صورت کوچک نوشته میشود. s,r,q
خط ایزو الکتریک
در نوار قلب خط ایزو الکتریکی وجود دارد که در آن اختالف پتانسیل صفر است این خط در لحظه ی دیاستول یا استراحت ایجاد میشود اگر پتانسیل میوکارد مثبت یا منفی شود از این خط فاصله میگیرد اگر مثبت ،باالی خط ایزوالکتریک و اگر منفی ، پایین خط واقع میشود.
نقطه J
محل تالقی QRS Complexو شروع ST segment نقطه J نام دارد. که در تشخیص بیماری ها اهمیت دارد
همانطور که میدانید در ناحیه پتانسیل عمل مکثی وجود دارد که این مکث باعث ایجاد قطعه ST segment در این ناحیه میشود که علت آن هم ورود یون های کلسیم به داخل قلب است.
بعد از آن موج Tکه نماینده رپالریزاسیون بطن هاست ایجاد میشود.
رپالریزاسیون دهلیزی از نظر زمانی با ابتدای QRS تداخل دارد ولی چون برآیند نیروها در منحنی رسم میشود در نتیجه دپالریزاسیون بطن قویتر است و رپالریزاسیون دهلیز در آن محو میشود و اهمیت خاصی هم ندارد.
موج Uهمیشه وجود ندارد در واقع این موج رپالریزاسیون بافت پورکنژ است و در واقع معموال در ECG استاندارد هم موج Uنداریم. دیدن یا ندیدن آن نشانه از مسئله خاصی نیست ولی اگر دیدیم باید طبیعی ببینیم.
:PR segment
زمانی است که در AV node توقف داریم و روی خط ایزو الکتریک قرار میگیریم (از انتهای Pتا شروع )QRS اگر بیشتر از حد معمول طول بکشد: در AV node بالک داریم
اگر کمتر از حد معمول طول بکشد : هدایت تسهیل شده و شاید راه فرعی وجود دارد.
:PR interval
از ابتدای p تا شروع QRSیعنی هم شامل توقف در AV و هم شامل دپالریزاسیون میشود ) نرمال ) .00-.000
:ST segment
همانطور که ذکر شد به علت ورود کلسیم به سلول قلبی است.
:QT intervalاز ابتدای QRSتا انتهای T
:LEAD
دستگاه الکتروکاردیوگرام دارای 00 لید است: از هر قسمت که به قلب نگاه میکنیم یک جور میبینیم
6( limb lead –0 عدد(
- 3تا ی آنها bipolar )دو قطبی (: مثلث
| قطب مثبت | قطب منفی | |
| Lead | دست چپ | دست راست |
| Lead | پای چپ | دست راست |
| Lead | پای چپ | دست چپ |
نکته: پای راست خنثی است و بند مشکی دستگاه را به آن میبندیم.
نکته: هر اتفاقی که به سمت قطب مثبت بیافتد در ECG مثبت ثبت میشود و برعکس
- 3 تای آنها تک قطبی : که در مرکز مثلث نشان داده شده اند.
AVF/AVL/AVR
6( chest lead –2عدد(
:V1 فضای بین دنده ای 0 سمت راست استرنوم
: :V2 فضای بین دنده ای 0 سمت چپ استرنوم
: V3 بین v2و v4 خط مایلی رسم میکنیم وسط آن را v3در نظر میگیریم
:V4 روی خط mid clavical در فضای بین دنده ای پنجم
:V5در امتداد طولی V 4 است منتها روی خط anterior axillary
:V6 در امتداد طولی V 4و V5 است منتها روی خط mid axillary
حتما پوارها را در فضای بین دنده ای می چسبانیم و هیچگاه روی استخوان نمیگذاریم زیرا استخوان مقاومت ایجاد میکند و انتشار کاهش میابد.
در شرایط غیر استاندارد اگر الزم باشد از جاهای دیگر هم لید میگیریم ولی لید استاندارد 00 تا هستند.
در ECGبه 0 چیز باید توجه داشت:
-0 ریتم نرمال قلب و سینوسی
-0 محور قلب
محور قلب
محور آناتومی: آدم های چاق به علت فشار دیافراگم قلب افقی دارند و آدم های الغر و قد بلند قلب عمودی دارند.
محور الکتریکی: برای تعیین آن 0 لید عمود بر هم را انتخاب میکنیم: lead , AVF
محور نرمال: از -05 تا + 5. است
مثال: اگر کسی محور قلبش -0. شود انحراف به چپ دارد.(( left axis deviation اگر کسی محور قلبش +00. شود انحراف به راست دارد..((right axis deviation
جمع جبری:
مثال:
در این فرد در lead فرد normal sinus دارد ) ضربان قلب 55و QRS , Pمثبت(
Normal sinus rhythm
-0 وجود موج p قبل از QRS
-0 موج p مثبت است.((lead 1 /2
اگر منفی باشد دهلیز ها از پایین به باال دپالریزه شده اند.
-3 ضربان قلب هم 6. تا..0 است.
اگر کمتر از 6. باشد: sinus bradi cardia
اگر بیشتر از 0.. باشد sinus tachi cardia
.000 >>PR -0 تا .00 ثانیه
ECGو عروق کرونری:
- ECGوابسته به عروق کرونر و خونرسانی کافی به قلب است . قلب دارای عروق کرونری است که Right coronary arteryخونرسانی قلب راست و چپ ، left coronary artery خونرسانی تنها قلب چپ را دارد اشکال در هریک از این رگها باعث ایسکمی منطقه ی مربوط از میوکارد شده و دپالریزاسیون و رپوالریزاسیون در ناحیه ی دچار ایسکمی به هم میخورد و در ECG خود را نشان میدهد. ما در اشکاالت ECGبه مشکالت عروق کرونر پی میبریم.
- :LAD ( left anterior descending artery ) از سپتوم پایین میآید تا به راس قلب میرسد تغذیه ان قسمت از قلب چپ را بر عهده دارد.
- لید anterior lead : V 1/V2/V3/V4
مشکالت قدام قلب را نشان میدهند پس در صورت مشکالت در این لیدها نواحی خونرسانی شده توسط شریان نزولی قدامی دچار مشکل شده است پس میفهمیم LADآسیب دیده است قبل از اینکه آنژیوگرافی کنیم از جهات مختلف بررسی میکنیم( (acute anterior MI
- لید و و inferior lead :AVF
به پا ختم میشوند پس اتفاقات کف قلب را بهتر نشان میدهند و اگر در این لید ها کمپلکس تغییر کند تفسیر ما ایسکمی در ناحیه تحتانی قلب است.(( acute inferior MI
- لید :V1/ V2
که در دو طرف سپتوم است اتفاقات سپتوم را بهتر نشان میدهد.
- لید lateral lead : V5/V6
- لید و high lateral lead :AVL
در مجموع این 0 تا اتفاقات قسمت لترال را نشان میدهند و از نظر آناتومی لید های سمت چپ قلب میشوند اگر رگ circumflex دچار MI شود این 0 لید دچار مشکل میشود.
مثال اگر ST depression در این لیدها اتفاق بیفتد میگوییم لترال ایسکمی دارد .
ST
depression
ST معموال روی خط ایزوالکتریک و T هم مثبت است. اگر این دو منفی شده و زیر خط ایزوالکتریک بیایند :
:down sloping ST -0 یعنی انتهای ST پایینتر از j point است.
up sloping ST -2 :یعنی انتهای ST باالتر از j point است
:horizontal ST -3 کامال افقی است یعنی ابتدا و انتها ST به یک اندازه زیر خط ایزو الکتریک است.
نکته اسالید:
هر باال رفتن قطعه STکه بیشتر از 0 مربع کوچک باشد: myocardial injuri
هر پایین رفتن قطعهST که بیشتر از 0 مربع کوچک باشد: myocardial ischemia
HEART Rate(HR)
- پیشاهنگ قلب یا primary pace maker در قلب SA node است که rate آن تا 0.. beat/minاست.
- اگر SA node دچار آسیب شود AV nodeبه عنوان back up pace maker جای آن را میگیرد ولی
Rateآن beat/min 6.-0. است.
- اگر AV node هم دچار آسیب شود his bundle به عنوان pace maker عمل میکند
- اگر باز هم نشد bundle branches purkings fibers آخرین pace maker است که rate آن
best/min 3.-0. است.
- خود عضله قلب هم حدود تا ضربان دارد.
برای شمردن ضربان قلب :
3.. -0 را تقسیم بر تعداد مربع های بزرگ بین دو قله ی QRS میکنیم.
05.. -0 را تقسیم بر تعداد مربع های کوچک بین دو قله ی QRS میکنیم.
-3 محاسبه در 6. ثانیه با تناسب) 6. تقسیم بر فاصله )RR
قطعه :P
اگر پهن تر از حالت عادی باشد: یعنی اشکال در دپالریزاسیون دهلیز ایجاد شده و دهلیز گشاد و بزرگ شده است که به آن دیالته شدن دهلیز میگویند. و در EKG به صورت زیر میشود که اول دهلیز راست و سپس دهلیز چپ دپالریزه میشود: معموال در بیماری های دریچه میترال قلب دیده میشود که دهلیز چپ بزرگ شده به همین دلیل به آن p mitralمیگویند.
اگر P ارتفاع گرفته باشدولی از نظر سرعت هر دو دهلیز همزمان دپالریزه شده باشند: یعنی فشار دهلیز راست باال رفته و به آن P pulmonary میگویند زیرا در بیماری ها ی ریوی قلب راست دچار مشکل میشود.
قطعه Q
در بعضی لید ها به صورت نرمال Q داریم مثل دپالریزاسیون بطنها که از سپتوم و از چپ به راست شروع میشود
حال اگر از لیدهای چپ ( (V5/V6/AVL/ نگاه کنیم شروع کمپلکس بطنی ما یک مقدار دور میشود پس یک q کوچک اول ثبت میشود که به آن qفیزیولوژیک میگوییم ولی اگر بزرگ و پهن شود پاتولوژیک است که نماینده وجود نکروز است.
پهنای کمپلکس QRS
در حالت طبیعی بین .0.1 تا .00 است اگر بیشتر از این مقدار باشد یعنی دپالریزاسیون بطن ها بیشتر طول کشیده است زیرا یکی از شاخه های راست یا چپbundle دچار بالک شده است پس بطن مجبور است به جای دپالریزاسیون از bundle ،سلول به سلول دپالریزه شود پس زمان بر است زیرا الیاف میوکار الیاف تخصص یافته ای نیستند.
نکته: his bundleدر شخص زنده هرگز بالک نمیشود زیرا در صورت بالک شدن فرد میمیرد.
نکته شکل:
- این کمپلکس را QSمیخوانیم
- R حذف شده است
- ST elevate داریم
- در یک EKG طبیعی معموال جهت T , QRSهم جهت اند در صورتی که عکس باشند اختالل قلبی است و نشانگر یک MI قدیمی است.
نکته شکل:
- فاصله RR زیاد شده است و مریض برادی کارد است.
- کمپلکس هایی دیده میشود که P داریم
اما QRS به دنبال آن نیست پس AV node دچار مشکل شده است. (dropped Beat)
نکته شکل:
- QRSداریم در ادامه آن P نداریم پس دپالریزاسیون از دهلیز شروع نشده است مشکل از سینوس است. (SA block)
- کمپلکس ما پهن است و به اصطالح به آن ( bizarre shape عجیب و غریب( گویند .
- این beatیک beat زودرس بطنی است و dysrythmicاست که در کل دنیا به اشتباه به آن آریتمی گویند.
نکته شکل
هرج و مرج کامل در امواج وجود دارد هیچ کمپلکس طبیعی پیدا نمیکنیم و به آن فیبریالسیون بطنی میگوییم و فرد Expire میشود.