کاردیولوژی

بحث ما راجع به آناتومی قلب طبیعی است.

قبل از بحث آناتومی، اهمیت عملکرد قلب رو بررسی میکنیم. یک قلب در هر روز 100.000بار میزند. در طول عمر 70سال دو میلیارد بار میزند. روزی هم به اندازه 4000گالن 15لیتری جابجا میکنه.

قلب در فضای مدیاستینوم مابین دو ریه قرار دارد. در بدن از جلو به عقب بخواهیم بریم به ترتیب: ریه، پریکارد، قلب

 

پریکارد:

1.از قلب محافظت میکند.

2.قلب در آن آویزان میماند.

3.باعث میشه قلب بیش از حد پر نشه.

پریکارد علاوه به در گرفتن قلب، عروق بزرگ مثل ابتدای آئورت و شریان پولموناری رو در بر میگیرد. پریکارد سه لایه است: 1.فیبروز بیرونی ترین 2.سروز محیطی 3.سروز احشایی اپیکاردیوم

فضای پریکارد بین سروز محیطی و احشایی تعریف میشود، که در آن مایع پریکارد قرار دارد و اصطحکاک قلب با اطراف را کمتر میکند.

 

عضله قلب:

از درون شامل: 1.اندوکاردیوم 2.میوکاردیوم 3.اپی کاردیوم یا همون پریکارد سروز

 

روی قلب دو مارکر مهم داریم: .1کرونری سولکوس .2اینترا ونتیریکولار سولکوس

حفره ای که بین این دو سولکوس (شیار)  قرار میگیره RV یا بطن راست است.

 

دهلیزها حفره نازکتر و کوچکتر هستند. که توسط یک سپتوم از هم جدا میشوند. که این سپتوم یک سوراخ به اسم فوسا اوالیس دارد که در دوران جنینی بسته میشود. دهلیز راست از Superior vena cava و inferior vena cava خون میگیرد. دهلیز راست از ورید ریوی خون میگیرد. وظیفه بطن ها هم پمپاژ خون به شریان آئورت و ریوی است.

 

ما چهار دریچه داریم:

دوتا A-V valves داریم که شامل Tricuspid و Mitral است. دریچه های A-V valves دارای پاپیلاری ماسل هستند. فرق دریچه TriCuspid با دریچه میترال در این است که اولا تری کاسپید پایین تر و نزدیکتر به اپکس نسبت به میترال قرار دارد. ثانیا کورداتندینا و پاپیلاری ماسل دارد. دریچه میترال دو لتی و دارای پاپیلاری ماسل است. پاپیلاری ماسل ها یک سری از عضلات قلب هستند که توسط کورداها به دریچه ها متصل میشوند.

دو دریچه نیم هلالی دیگر داریم: حفرات بطن را با شریانها ارتباط میدهند. تمام دریچه های قلبی بجز دریچه میترال همگی سه لتی هستند. وظیفه این دریچه ها جلوگیری از بازگشت خون از شریان ها به قلب در زمان دیاستول است. دریچه جلوتر، دریچه پولمونر و دریچه عمقی تر، دریچه آئورت است. و این دو دریچه از دریچه های میترال و تری کاسپید کوچکتر هستند. معمولا زمانی که دو دریچه میترال و تری کاسپید باز هستند، دو دریچه دیگر بسته اند. و باالعکس.

در زمان سیستول نباید خونی از بطن به دهلیز برود. دریچه های میترال و تری کاسپید بسته میشوند و توسط عضلات کاملا کشیده میشوند تا در زمان سیستول خون به دهلیز باز نگردد. اگر در این قسمت بیمار مشکل داشته باشد، به آن نارسایی دریچه میترال گویند.

در مورد دریچه های پولمونال و آئورت در زمان دیاستول بسته میشود تا خون به بطن ها پس نزند. همچنین در زمان دیاستول خون از دهلیز به بطن میریزد.

 

عروق قلب:

شریان پولمونر که به دو شاخه سمت راست و چپ تقسیم میشود. شریان آئورت هم سه شاخه از آن جدا میشود که شاخه های گردنی آن میباشد. از قاعده آئورت هم دو شریان کرونر جدا میشود.

شریان پولمونر جلوتر از شریان آئورت است. شریان پولمونر کم اکسیژن است.

مهمترین شریان قلب، شریان کرونر است.

یکی از سمت راست آئورت جدا میشود که وظیفه خونرسانی قسمت راست و تحتانی قلب را بر عهده دارد.))Right Coronary Artery

یکی از سمت چپ جدا میشود که وظیفه خونرسانی قدام، چپ و پشت قلب را برعهده میگرد. )Left Coronary Artery(

که خود LCA به دو شریان Left Anterior Descending Artery (LAD) و Circumflex Artery (LCX) تقسیم میشود.

همه وریدهای قلب به سینوس کرونر میریزد و آن هم به سمت دهلیز راست میریزد. دهلیز راست از وریدهای اجوف فوقانی، اجوف تحتانی و سینوس کرونر خون میگیرد.

 

فیزیولوژی قلب:

در تمام فیبرهای عضلانی وقتی یک سلول عضلانی تحریک میشود، به ترتیب این تحریک را به سلول بعد از خودش منتقل میکند و همینطور ادامه میدهد تا به آخر رشته عضلانی برسد. چون هدایت سل تو سل زمان بر است، برای همین برای قلب به یک سیستم برق رسانی سریعتر نیاز داریم.

در مورد قلب سلولهایش به دو قسمت تقسیم میشوند: سلولهایی که فقط خاصیت تولید امواج الکتریسیته دارند که به آنها الکتریکال سل میگوییم مثل گره های SA و .AV سلولهای دیگر هم علاوه بر انقباض، توانایی تولید الکتریسیته هم دارند.

PVC یعنی چی؟ PVC جایی هست که خود قلب میاد به صورت اکتوپیک میزند. یا اصلا یک زمانی SA و یا AV Node تعطیل شد، خود عضله قلب بجای 60تا در دقیقه، حدودا 20 40 تا در دقیقه میزند.

 

مشخصات منحصر به فرد سلولهای عضلات قلب:

1.گپ جانکشن دارند بجای سیناپس تا به سرعت پیام را به هم منتقل میکنند.

2.ویژگی دیگر اینتر کالتد دیسک است که یک عضله شاخه شاخه میشود و به چند سلول عضله متصل میشود.

3.میتوکندری های زیادی دارد.

4. همچنین توبول های T -محل ذخیره کلسیم- زیادی دارد.

 

پتانسیل های عمل در قلب:

ما دو نوع پتانسیل عمل در سلولهای قلب داریم. یکی سلولهایی که جریان الکتریکی تولید میکنند و دیگر سایر عضلات که منقبض میشوند. آنهایی که منقبض میشوند در پتانسیل عمل خود فاز کفه))Plateau دارد و همچنین پتانسیل غشای آنها 85- است. و سلولهای الکتریسیته قلب پتانسیل غشای آنها 60- است و برای تحریک مجدد آماده تر هستند. از ویژگی های سلولهای الکتریسیته قلب Rapid depolarization است.؟؟؟

 

پتانسیل عمل سلولهای الکتریسیته قلب، فاز بالارونده مربوط به ورود کلسیم و فاز پایین رونده مربوط به خروج پتاسیم است. همچنین فاز ابتدایی که منجر به شروع شدن دپلاریزاسیون میشود مربوط به ورود و فعال شدن یون سدیم است.

 

ویژگی اصلی سلولهای عضله قلب فاز پلانتو آن میباشد که مربوط به ورود کلسیم است. سپس کانالهای کلسیمی بسته میشوند و کانالهای پتاسیمی باز میشوند و سلول رپلاریزه میشود.

آیا عضله قلب تتانوس پیدا میکند؟ خیر، به دلیل اینکه تمام زمانی که یک سلول عضلانی منقبض و منبسط میشود در زمان Refractory period است. بنابراین تحریک های متعدد باعث تتانی نمیشود.

 

فرمان الکتریکی قلب از گره SA Node منشا میگیرد و به طور اتوماتیک تحریک ایجاد میکند و فقط هم از مغز دستور میگیرد. مثلا تحت استرس شدیدتر قلب میزند. سپس وارد دهلیز راست و چپ میشود و سپس دهلیزها منقبض میشود. سپس الکتریسیته در گره AV Node صبر میکند و وقتی کانتراکت شد به باندل هیس وارد میشود و سپس باندل راست و سپس باندل چپ وارد میشود. در باندلها سلولهای پورکنژها وجود دارند که به عضله قلب وارد میشود تا آنها را تحریک کند.

 

اگر SA Node از کار بیفتد، AV Node وارد کار میشود و ضربان بین 40 تا 60 ایجاد میکند. اگر AV Node هم از کار بیفتد، خود سلولهای عضلانی با ضربان 20 تا 40 شروع به ضربان میکند. مکان گره SA Node در بالای دهلیز راست است و هیس در باندل زیر AV Node هست.

وقتی گره ها از کار بیفتد، وقتی خود سلولهای بطنها شروع به تحریک شدن میکنند، الکتریسیته سلول به سلول به سمت بالا منتقل میشود ولی هیچگاه آن هماهنگی نرمال را نخواهیم داشت و شاید حتی تحریک به دهلیزها نرسد.

 

گردش خون:

ما دو سیستم گردش خون موازی در قلب داریم. در گردش خون ریوی خون کثیف از احشاها، پاها، شکم، توراکس از طریق ورید اجوف تحتانی و همچنین خون کثیف سر و گردن و اندامهای فوقانی از طریق اجوف فوقانی وارد دهلیز راست میشوند. سپس وارد بطن راست و سپس وارد ریه میشود و اکسیژنه میشود و وارد دهلیز چپ میشود. حالا خون روشن از بطن چپ به آئورت میرود و گردش خون سیستمیک نام دارد. از آنجایی که خون، اکسیژنه میشود، گردش خون سیستمیک نام میگیرد.

 

نوار قلب:

در هنگام انقباض دهلیزها موج P ایجاد میشود. PR زمان تاخیر در رشته های هیس در گره AV هست. وقتی بطن های ما دپلاریزه میشه QRS ایجاد میشود و وقتی بطن های ما رپلاریزه میشه موج T ایجاد میشود. رپلاریزه دهلیزها روی موج QRS میفتد و دیده نمیشود.

 

سیستول و دیاستول:

منظور اصلی ما سیستول و دیاستول بطن هاست. در سیستول بطنها منقبض و در دیاستول منبسط میشوند. توجه داشته باشید که انقباض دهلیزها در انتهای دیاستول -بطنی- میباشد.

قلب در فاز دیاستول سه مرحله دارد. مرحله اول)یعنی پس از سیستول قبلی( Isovolumic relaxation هست که در آن هر 4دریچه نیز بسته است و قلب داره خودش را آنقدر ریلکس میکند تا فشارش به اندازه دهلیزها پایین بیاید و دریچه های دهلیزی-بطنی باز شوند. سپس شروع به خون گیری میکند. اسمش هم Ventricular filling هست. بعدش قلب یک Atrial contraction میکند و دهلیزها منقبض میشود و تمام خون وارد بطن ها میشود. پس آخرین مرحله دیاستول Atrial Contraction است و دریچه های دهلیزیبطنی بسته میشود.

 

قلب در فاز سیستول مرحله اول: Isovolumetric Contraction را داریم که بطنها منقبض میشوند )درحالی که هنوز تمام دریچه ها بسته هستند( و اینقدر این انقباض ادامه دارد تا اینکه فشار بطن ها به فشار آئورت برسد و دریچه های سینی باز شوند. و سپس

مرحله دوم: Ventricular ejection را داریم که در آن خون از بطنها خارج میشود.

 

Cardiac output یا همون خروجی قلب:

برابر است با حاصل ضرب حجم ضربه ای))stroke volume در تعداد ضربان قلب))heart rate در یک دقیقه یا به عبارتی برابر است با مقدار خونی که در یک دقیقه از قلب)بطن چپ( خارج میشود.

Cardiac output = stroke volume X heart rate

 

:stroke volume مقداری خونی که در هر سیستول از بطن چپ خارج میشود را حجم ضربه ای یا stroke volume میگویند. حجم ضربه ای معمولا برابر است با 0.7

 

نکته: اگر به هر دلیلی stroke volume قلب کم شود (مثلا به علت نارسایی قلبی، خونریزی ها وآنمی…) قلب به صورت جبرانی heart rate را افزایش می دهد تا Cardiac output حفظ شود. برای درمان این افراد باید مشکل زمینه ای را برطرف کرد مثلا کسی که خونریزی کرده باید براش سرم تجویز کنیم تا حجم مایعاتش نرمال بشه و اون افزایش جبرانی ضربان قلب برطرف بشه.

 

مقدار stroke volume به عوامل زیر بستگی داره: contractility-3 Afterload-2 Preload-1

 

:Preload مقدار خونی که در دیاستول وارد قلب(بطن) می شود. هرچه Preload بیشتر باشد stroke volumeهم بیشتر میشود.

نکته: هرچه خون بیشتری وارد قلب بشه قلب با قدرت بیشتری انقباض پیدا میکنه که به این مکانیسم، مکانیسم فرانک-استارلینگ میگیم. وقتی یه نفر غش میکنه پاهاشو نسبت به قلبش بالاتر میگیریم تا Preloadش زیاد شه ، خون به مغزش برسه و هوشیار شه.

نکنه: دیورتیک ها با کاهش حجم مایعات بدن باعث کاهش Preload می شوند.

 

: Afterload فشاریست که مانع خروج خون از قلب می شود. مانند زمانی که دریچه آئورت تنگ و سخت است یا فشارخون آئورت بالاست. هرچه afterload بیشتر باشد stroke volume کمتر میشود.

 

:Contractility قدرت انقباضی قلب هم مشخصه که اگه بالا باشه stroke volume بیشتر میشه.

 

اثرات سیستم اتونوم بر قلب:

سمپاتیک: تعداد ضربان ، قدرت انقباضی و Afterload قلب را افزایش میدهد)چون وازوکانستریکشن میده(.

 

پاراسمپاتیک: تعداد ضربان، قدرت انقباضی قلب و فشار خون را کاهش می دهد.

 

یه سری تعریف داریم که مهم هستند:

کرونوتروپ: تاثیر سیستم اتونوم بر تعداد ضربان قلب را مشخص می کند.

اینوتروپ: تاثیر سیستم اتونوم بر قدرت انقباض قلب را مشخص می کند.

سیستم سمپاتیک کرونوتروپ مثبت و اینوتروپ مثبت است یعنی تعداد ضربان و قدرت انقباض قلب را افزایش میدهد.

سیستم پاراسمپاتیک اینوتروپ و کرونوتروپ منفی است یعنی تعداد ضربان و قدرت انقباض قلب را کاهش میدهد.

 

جهت ارتباط بیشتر با شماره های درج شده تماس حاصل فرمایید.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.