آريتمي‌ها
آريتمي‌ها مبحث بسيار وسيع و پيچيده‌ايست و ما در اينجا به طور خلاصه، به کليات آن اشاره مي‌کنيم. قبلاً هم اشاره کرديم که در اصل ديس‌ريتمي واژة درست است اما به غلط و به شکل رايج آريتمي خوانده مي‌شود.
در تشخيص آريتمي‌ها، اصلي‌ترين ابزار، ECG است. چون بيمار با شکايت‌هاي غيراختصاصي نظير تپش قلب، سرگيجه، سردرد، … مراجعه مي‌کند و کيفيت آنها را نيز نمي‌تواند دقيقاً توصيف کند. پس ECG در کنار شرح‌حال و معاينة باليني بهترين ابزار براي تشخيص است. اما، گاهي اوقات ممکن است بيماري داراي فرم خاصي از آريتمي باشد ولي در نوار قلبي که در آن لحظه از او گرفته مي‌شود چيزي معلوم نباشد(ECG نرمال). در اين صورت مي‌توان از دستگاهي به نام هولترمانيتورينگ 24ساعته استفاده کرد. کي از اين دستگاه استفاده مي‌کنيم؟ زمانيکه بيمار به ما مي‌گويد در برخي از ساعات شبانه‌روز يا در برخي حالت‌هاي خاص تپش قلب را (به صورت گذرا) احساس مي‌کنم يا هرچه؛ ولي در ECG که در آن لحظه از او مي‌گيريم چيزي مشاهده نمي‌شود. در اين صورت از هولترمانيتورينگ استفاده مي‌کنيم که يک دستگاه پرتابل است و مي‌تواند 24ساعت،48ساعت يا حتي تا 7روز(بسته به نياز)، نوار قلب بيمار را بگيرد و در حافظه ذخيره کند.
برخي بيماران ممکن است بگويند من هر چندماه يک بار دچار حملات تپش قلب مي‌شوم. در اين حالت نمي‌توانيم از هولترمانيتورينگ استفاده کنيم و از يک recorder استفاده مي‌کنيم که مانند يک مموري کوچک زير پوست کاشته مي‌شود و تا 6 ماه مي‌تواند نوار قلب فرد را گرفته و در خودش ذخيره کند.
تصوير روبرو يک ECG 12 ليد را نشان مي‌دهد. وقتي مي‌خواهيم ECG را بخوانيم ابتدا نگاه مي‌کنيم ببينيم آيا ريتم ما سينوسي هست يا نه. تعريف ريتم سينوسي را هم با هم مرور مي‌کنيم:
Normal Sinus Rhythm
1- به ازاي هر P يک QRS داشته باشيم.
2- موج P در ليدهاي 1 و 2 مثبت باشد.
3- PR interval: 0.12 تا 0.2 ثانيه
همچنين ضربان(HR) در تصوير بالا هم طبيعي است که نشان مي‌دهد تاکي/برادي کاردي وجود ندارد.
*در ECG سيستم اتونوم بسيار تاثيرگذار است. يعني در شرايط مختلف مثل ورزش،خواب،استرس،… سمپاتيک(از طريق گيرنده‌هاي آلفا و بتا) و پاراسمپاتيک(از طريق استيل‌کولين) مي‌توانند شرايط نوار قلب را تغيير دهند که نبايد مورد غفلت واقع شوند. مثلاً اگر در هولترمانيتورينگ ديديم که در جايي HR=45 نبايد سريع بگوييم برادي کاردي است. چون اگر مثلاً در خواب باشد(غلبة پاراسمپاتيک) اين قضيه چيز غيرطبيعي محسوب نمي‌شود.
? سينوس برادي‌کاردي:
در اينجا ريتم سينوسي نرمال وجود دارد اما HR پايين است. (تقريباً 35) ريتم سينوس است ولي برادي‌کاردي غيرمرتبط داريم. يعني نبايد داشته باشيم ولي داريم!(زير 60) 30-35 براي هنگام خواب هم زيادي پايين است!
? سينوس تاکي‌کاردي:
اينجا هم ريتم ما نرمال است. اما تاکي‌کاردي داريم و ضربانمان تقريباً 125 است. اينجا هم اگر تاکي‌کاردي ما غيرمرتبط باشد خطرناک است. ولي اگر مثلاً پس از دويدن چنين نواري ثبت شود خب طبيعي‌ست! اما اگر در حالت استراحت چنين حالتي مشاهده شود نامعمول است. معمولاً عوامل خارج‌قلبي باعث سينوس تاکي‌کاردي مي‌شوند.(مثلاً استرس يا تيروتوکسيکوز، تب، آنمي)
? سندرم سينوس بيمار(Sick Sinus Syndrome):
در تصوير قبلي طوريکه مشاهده مي‌کنيد بعد از چند ريتم نرمال، ناگهان انگار يک ضربان ناپديد شده است(pause). اختلال در کجاست؟ سينوس(SA node). در واقع سينوس ما يک لحظه arrest کرده است و از کار افتاده است و به دنبال عدم تحريک الکتريکي، انقباضي هم رخ نداده است. به اين حالت سندرم سينوس بيمار گفته مي‌شود. در يک فرد عادي در هولترمانيتورينگ 24ساعته در حين خواب ممکن است يک مکث(pause) کمتر از 3 ثانيه مشاهده شود که طبيعي است. چون در خواب عميق اوج تون پاراسمپاتيک را داريم.
اگر اين فرد علامت‌دار شود، بايد هر عاملي را که تون پاراسمپاتيک را در بيمار بالا مي‌برد حذف شود، مثلا داروها. اگر هم عامل خاصي را نتوانستيم با اين شرايط مرتبط کنيم، شايد مجبور باشيم براي فرد ضربان‌ساز قرار بدهيم. ضربان‌ساز هم اينگونه کار مي‌کند که اگر سينوس از کار افتاد شروع به فعاليت مي‌کند و اگر از طريق سنسورها فهميد که سينوس دوباره به کار افتاده است، به حالت استند-باي برمي‌گردد.
? آريتمي سينوسي:
همانطور که مي‌بينيم در اين شکل امواج P,QRS طبيعي هستند(ريتم سينوسي) اما چون فواصل P-P باهم يکسان نيستند، ريتم ما نرمال و منظم نيست. به اين حالت آريتمي سينوسي مي‌گوييم که يک فرم خاصي از «سندرم سينوس بيمار» است.
*يک حالت آريتمي سينوسي در تمام افراد به صورت فيزيولوژيک وجود دارد که به آن آريتمي تنفسي گفته مي‌شود. که مثلاً HR در دم کمي افزايش و در بازدم کمي کاهش مي‌يابد که بسيار خفيف است.
? انقباض زودرس دهليزي(Premature Atrial Contraction; PAC):
در اين حالت، همه چيز طبيعي است اما گاهي اوقات از قسمتي از ميوکارد يکي از دهليزها(بالاي AV node) به صورت اکتوپيک و ناخواسته يک ايمپالس توليد مي‌شود و در کل قلب پخش مي‌شود. هر فرد در طول 24ساعت ممکن يکي-دوتا از اين PACها داشته باشد. خصوصاً در شرايط ويژه‌اي مثل بي‌خوابي، استرس، سيگارکشيدن، کافئين،… . اين همان احساسي‌ست که هرکسي ممکن است تجربه کرده باشد و مي‌گويد ناگهان زير دلم خالي شد!
در تصوير بالا در دو ناحيه مي‌بينيم که يک ضربان زودرس داريم که حتي P واضحي ندارد. در واقع موجP آن با موج T کمپلکس قبلي ادغام شده است.
(توي پرانتز: راجع به کانون‌هاي ضربان‌ساز؛ در قلب با توجه به اصل همه يا هيچ، تنها آن کانوني مي‌تواند ضربان‌ساز غالب باشد که بتواند rate بالاتري را توليد کند. در حالت عادي اين وظيفه را سينوس يا همانSAnodeبر عهده مي‌گيرد. اگر سينوس به هر دليل دچار مشکل شود، AV node(junction)،پس از آن باندل‌هاي هيس، پس از آن ميوکارد ايمپالس توليد مي‌کنند)
? تاکي‌کاردي ِ حمله‌اي ِ دهليزي(Paroxysmal Atrial Tachycardia):
گاهي ممکن است آن کانون اکتوپيک به جاي يک ايمپالس، شروع کند با rateِ 140-150 تا به توليد ايمپالس. خب طبق چيزي که گفتيم(توي پرانتز!) چون نرخ توليد ايمپالس در اين کانون اکتوپيک بالاتر است، غالب مي‌شود. که در اين حالت سينوس ساپرس مي‌شود پس در نتيجه موج P ِ سينوسي حذف مي‌شود.(حتي ممکن کلاً P نبينيم) ولي QRSها همان کمپلکس‌هاي طبيعي خواهند بود.( پس: در تاکي‌کاردي‌هاي دهليزي، QRSها نرمال خواهند بود*)
*از اين پس مي‌توانيم به جاي تاکي‌کاردي دهليزي بگوييم تاکي‌کاردي ِ سوپراونتريکولار! (ناحية بالاي AV node)*
*نرخ ضربان قلب در تصوير بالا حدود 200-220تاست که خب خيلي بالاست! و ممکن است دقايقي بيمار را دچار سردرد و تپش قلب شديد کند و حتي بيمار از حال برود. اما پس از آن بدون هيچ مشکلي به زندگي روزمره ادامه دهد. اگر به پزشک مراجعه کنند و ECG بدهند چيزي مشخص نمي‌شود و ممکن است با عناوين اضطراب و عصبي درمان شوند(آرام‌بخش) که تاثيري هم نخواهد داشت. در تصوير زير هم نوعي ديگر از تاکي کاردي سوپراونتريکولار را مي‌بينيم:
? Atrial Flutter:
گاهي اوقات ممکن است در بخشي از دهليز(معمولاً دهليز راست) يک کانون آريتمي تشکيل شود که با حدود سرعت 200-400 ايمپالس در دقيقه فعاليت مي‌کند. همانطور که مي‌دانيم گره AV يک مکث در روند انتشار ايمپالس ايجاد مي‌کند که اين خاصيت يک حالت محافظتي هم دارد. مثلاً در اين شرايط؛ به جاي اينکه هر 300تا ايمپالس توليدي وارد بطن شوند، با مکثي که ايجاد مي‌شود، 100-150 تا ايمپالس در دقيقه از AV node مي‌گذرد و وارد بطن مي‌شود و انقباض ايجاد مي‌کند.(2-3تا يکي رد مي‌کنه!)
? فيبريلاسيون دهليزي(Atrial Fibrillation; AF ) :
گاهي اوقات در دهليز(چپ و راست) کانون‌هاي متعددي(200-300تا!) بوجود مي‌آيند که هرکدام از يک جايي براي خودشان ايمپالس توليد مي‌کنند. در واقع يک هرج و مرج دهليزي داريم و يک قانون ثابتي براي انقباض دهليزها نداريم و انگار دهليزها به طور مداوم يک لرزش ناهماهنگ و بي‌هدف دارند.همچنين به همين دليل نقش دهليزها در برون‌ده قلبي از بين مي‌رود. در بطن‌ها يک تعدادي(خيلي کمتر از 200-300تا) انقباض داريم که هيچ نظمي در آنها مشاهده نمي‌شود.
*متعاقب ِ نبودِ انقباضِ واحد در دهليزها، استاز بوجود مي‌آيد و شانس ترومبوز و ايجاد لخته هم افزايش مي‌يابد. اگر در دهليز راست لخته توليد شود احتمال آمبولي ريوي وجود دارد و اگر در دهليز چپ اين اتفاق بيفتد شانس آمبولي‌هاي سيستميک(مثل اندام‌ها و کليه و …) و خصوصاً CVA(سکتة مغزي) افزايش مي‌يابد.
? Junctional rhythm:
گاهي اوقات که سينوس مشکل پيدا مي‌کند و نمي‌تواند ايمپالس توليد کند، junction يا همان AV node شروع به توليد ايمپالس با نرخ 40-60 مي‌کند. در اين حالت موج P را ديگر نداريم. تنها حالتي که مي‌توانيم P را ببينيم، به صورت رتروگراد از AV به دهليزهاست.
? انقباض زودرس بطني(Premature Ventricular Contraction; PVC) :
از کجا مي‌گوييم زودرس است؟ از روي فواصل، انتظار داشتيم که ديرتر ظاهر شود اما زودتر ظاهر شده.
از کجا مي‌گوييم بطني است؟ به خاطر اينکه اگر دهليزي بود بايستي QRSها نرمال مي‌بودند که نيستند!
چرا مي‌گوييم QRSها نرمال نيستند؟ چون اولاً پهن هستند و در جهت برعکس هستند و ثانياً موجP بعد از آن قرار دارد (بريدگي که در شکل مشخص است) که نشان‌دهندة رتروگراد است(اين قضيه ثابت نيست).(موج P سينوسي نداريم) برخي بيماران مي‌گويند قلبم ريپ مي‌زنه! و اصطلاحات مختلف ديگر… . اين PVC بسته به بيماري زمينه‌اي متفاوت است و بالطبع اهميت گوناگوني دارد.
-در شکل زير دو شکل متفاوت از PVC را مي‌بينيم که به ما مي‌گويد اينها از دو کانون مختلف آمده‌اند: multifocal
*کلاً QRSها در اين PVCها حالت bizarre shapeاند و شکل ناجوري(!) دارند.
-گاهي اوقات اين PVCها بصورت يکي در ميان ظاهر مي‌شوند: Bigeminy
*انگار يک نظمي در بي‌نظمي وجود دارد. در واقع regular irregular! يه جورِ خاصّي!
-بعضي مواقع ممکن است دو تا PVC پشت سرِ هم ظاهر شوند: Couplet يا Paired
*اگر اين تعداد PVCهاي پشت سر هم زياد شوند(5تا 6تا…) بطوريکه کلاً PVCها پشت سرهم ظاهر شوند اصطلاحاً به سمت تاکي‌کاردي بطني مي‌رود.
? تاکي‌کاردي بطني(Ventricular tachycardia) :
*در اين حالت ديگر دهليز فعاليتي ندارد. نرخ ضربان حدود 250-300 است که قلب نمي‌تواند اين شرايط را تحمل کند. علل مختلفي براي ايجاد اين شرايط وجود دارد که در هر صورت شرايط جالبي نيست و انقباضات درستي صورت نمي‌گيرد و … حالا اگر اين تاکي‌کاردي بطني ادامه پيدا کند به سمت فيبريلاسيون بطني مي‌رود.
? فيبريلاسيون بطني(Ventricular fibrillation; VF) :
در اين حالت هيچ انقباض واحدي در بطن وجود نخواهد داشت. HR را نمي‌توان اندازه‌گيري کرد. و يک هرج و مرج در بطن(مشابه حالتي که در دهليزها بود) بوجود مي‌آيد و قلب بدون اينکه انقباض صحيح و سالمي داشته باشد يک لرزش نامفهوم و بي‌هدف دارد. اينجا حالتي ست که فرد هوشياري‌اش را از دست مي‌دهد و اصطلاحاً دقايق پيش از مرگ است. اگر به وضعيت بيمار رسيدگي نشود(شوک و دفيبريلاسيون) فرد به طرف آسيستول بطني مي رود و ديگه… ! 🙁
? آسيستول بطني(Ventricular asystole) :
*البته که آسيستول هميشه به دنبال VF رخ نمي‌دهد و ممکن است علل ديگري داشته باشد.
? مباحثي که تا اينجا بحث شد، مربوط به تاکي‌آريتمي‌ها بود که درمانشان به صورت دارويي‌ست و اگر درمان دارويي جواب نداد مي‌توانيم مناطق اکتوپيک ضربان‌ساز را از بين ببريم(بسوزانيم) تا قلب فعاليت طبيعي خود را باز يابد.
و اما برادي‌آريتمي‌ها…
در اين حالت‌ها نرخ ضربان قلب کاهش مي‌يابد که اين مي‌تواند ناشي از درجات مختلف بلوک گره AV باشد. گره AV بطور طبيعي مي‌تواند 0.12 تا 0.20 ثانيه ايمپالس را در خودش نگه دارد و مکث بدهد. اگر از اين مقدار زمان بيشتر شود يعني داريم به طرف بلوک AV مي‌رويم.
? بلوک درجة اول AV:
در اين حالت که حالت ابتدايي و آغازين در ايجاد بلوک گره AV مي‌باشد، PR interval از 0.2 ثانيه بيشتر طول مي‌کشد و بقية پارامترها همگي نرمال مي‌باشند.
اين حالت نياز به مداخلة خاصي ندارد مگر اينکه ديگر داروهاي موثر بر گرهAV را به بيمار ندهيم تا وضعيت بدتر نشود.
? بلوک درجة دوم AV: (موبيتزMobitz):
موبيتز تيپ1(Weneckeback): حالتي که AV node رفته‌رفته خسته مي‌شود و اين مطلب به اين صورت مشخص مي‌شود که اولين PR نرمال، دومي کمي طولاني‌تر سومي کمي طولاني‌تر و نهايتاً در يک‌جا ديگر گرهAV موج را رد نمي‌کند(وارد دورة تحريک‌ناپذيري مي‌شود و به اين ترتيب استراحت مي‌کند) در اين حالت موج P داريم اما QRS نداريم که به آن dropped beat گفته مي‌شود. اصطلاحاً مي‌گويند group-beating داريم؛يعني، مثلاً از هر 4تا موج P که داريم، 3تا QRS بوجود مي‌آيد.
موبيتز تيپ 2: در اين حالت ما PRهاي طبيعي و متوالي را داريم که از هرچندتا P، بطور ناگهاني يک QRS ميفتد. ممکن است انقدر شديد شود که بطور يکي‌درميان QRSها ناپديد شوند.
? بلوک درجة سوم AV(Complete Heart Block; CHB):
شديدترين فرم بلوک AV است که در آن کاملاً بلوک اتفاق ميفتد و هيچ ايمپالسي را عبور نمي‌دهد. پس اتفاقي که ميفتد اينست که ارتباط دهليز و بطن بطور کلي قطع مي‌شود. دهليز جدا مي‌زند و بطن جدا. در واقع Pها با QRSها هيچ ارتباطي ندارند. البته P-Pها و R-Rها بصورت منظم و با فواصل مشخص ظهور مي‌يابند.
در اين وضعيت pacemaker به‌شکل اساسي به کار مي‌آيد! اينگونه عمل مي‌کنيم که يک ليد را در بطن راست و ديگري را در گوشک دهليز راست قرار مي‌دهيم. سپس اين ليدها را به يک باتري متصل کرده و به آن برنامه مي‌دهيم؛ به اين صورت که ابتدائاً ليد مربوط به دهليز کار کند، سپس يک مکث(مثلاً 0.12 ثانيه) و بعد از آن ليد مربوط به بطن کار کند. البته It’s not that simple!
*در تصوير بالا ECGپاييني وضعيت بدتري دارد، چراکه درآن AV junction هم نتوانسته ضربان را به‌خوبي توليد کند و اين از آنجا مشخص است که کمپلکس QRS پهن‌تر شده است.(اين شخص نياز حتمي به pacemaker دارد)
*نمونة ضربان‌سازها را در تصوير روبرو مي‌بينيم که دستگاه را در زير پوست ناحيه ساب‌کلاويکولار مي‌گذاريم و از طريق وريد ساب‌کلاوين سيم‌ها را وارد قلب مي‌کنيم.