لیست داروهاي پايين آورنده فشار خون
اولين گروه داروهاي پايين آورنده فشار خون ديورتيک ها بودند که در جلسه گذشته به آنها پرداخته شد. دراين جلسه سراغ گروه هاي ديگر دارو هاي فشار خون ميرويم.
*دارو هاي سمپاتوليتيک:
اين گروه خود شامل دو دسته است: -1به صورت مرکزي عمل ميکنند و مستقيما روي سيستم سمپاتيک اثر
ميگذارند.)اساليد: عوامل مرکزي عمل کننده( -2گروه دوم که اين گونه نيستند و تاثير انها روي گيرنده هاي پره رسپتور و البته کمتر روي پست رسپتور ميباشد.اين گروه به طور کلي شامل ? بالکرها و ? بالکر ها هستند.
-1عوامل مرکزي عمل کننده: مثل کلونيدين و متيل دوپا، دارو هايي هستند که به عنوان ?2 آگونيست هستند. اين دارو ها ميتوانند روي تون سمپاتيک اثر بگذارند و از طريق کم کردن تون سمپاتيک، out flow آن را کاهش ميدهند. با کم شدن تون سمپاتيک فشار خون هم کنترل ميشود. تعدادي دارو هستند که به صورت مرکزي عمل ميکنند اما کتاب دو داروي کلونيدين و متيل دوپا را به عنوان آگونيست ?2 در مناطق پيش سيناپسي نام برده. از جمله محل اين گيرنده ها ميتوان ناحيه وازوموتور را نام برد.
کلونيدين: آگونيست اختصاصي ?2 بوده که روي release نوراپي نفرين تاثير تنظيمي دارد و کمک ميکند تا تون سمپاتيک کم شود. وقتي release نوراپي نفرين کم شود، برون ده قلب (cop) کم ميشود. *يادآوري اول: گيرنده ?2 اثر مهاري روي release نور اپي نفرين دارد.
*يادآوري دوم: ? cardiac output(COP)=stroke volume(SV)×heart rate(HR) SVحجم ضربه اي
با کاهش release نوراپي نفرين HR و همچنين قدرت ضربان قلب کم ميشود. پس برون ده قلبي در حضور کلونيدين کم ميشود.
مسئله ديگري هست که پس از شروع مصرف دارو به تدريج ظاهر ميشود و آن کاهش مقاومت عروق است. چون گيرنده ?1 در عروق حضور دارد، موقعي که تحت تاثير کلونيدين ترشح اپي نفرين کم ميشود، اين حالت بر روي اين گيرنده ها بر روي عروق اثر گذاشته و باعث کاهش مقاومت عروق ميشود.پس کلونيدين با کاهش برون ده قلب و مقاومت عروق با عث کاهش فشار خون ميشود.
همان طور که در جلسه پيش گفته شد سيستم هاي رفلکسي مختلفي در بدن حضور دارند. يعني اين گونه نيست که با تجويز دارو و کاهش فشار خون، فشار همان طور پايين بماند. مثال يکي از سيستم هاي رفلکسي که افت فشار خون يا برون ده قلب را جبران ميکند، فعال شدن بارورسپتورها به خاطر کاهش مقاومت عروق است که باعث افزايش rate قلب به صورت جبراني ميشود.
پاسخ رفلکسي ديگر در کليه است. به اين صورت که سيستم رنين-آنژيوتانسين-آلدسترون فعال ميشود و باعث احتباس آب و نمک در بدن بيمار ميشود. مثال ممکن است براي يک بيمار کلونيدين تجويز شود و بيمار بعد از يک هفته مصرف دارو دوباره پيش پزشک بيايد و شکايت کند که دچار ورم قوزک پا شده و حتي نميتواند کفش بپوشد. اين عالئم به خاطر احتباس آب و نمک در بدن بيمار است که در افراد مختلف متفاوت بوده و ممکن است در مريضي ديده نشود يا در صورت بروز قابل تحمل باشد. اين عوارض البته با توجه به دوز دارو هم متغير است.
در مواردي که عوارض دارو شديد است پزشک مجبور ميشود از داروهاي کمکي استفاده کند تا پاسخ رفلکسي کنترل شود يا حتي در مواردي کال داروي بيمار را تعويض کند. بنابرين follow کردن مريضي که داروي فشار خون ميگيرد در روز هاي اول، هفته اول يا حتي ماه اول الزم است تا اوال ببينيم مريض به دارو جواب داده و فشار خونش کنترل شده يا نه؟ ثانيا عوارض جانبي دارو را در مريض بررسي کنيم.
کلونيدين به دو صورت قرص خوراکي و فرم تزريقي وجود دارد. يک داروي قديمي است که قرص آن براي کنترل فشار خون و فرم تزريقي آن اثرات بي حس کننده موضعي طبق تحقيقات همکاران بيهوشي دارد.
کال داروهايي که ?2 آگونيست هستند چون در مناطق پيش سيناپسي اثر ميکنند، ميتوانند روي مکانيسم هاي مختلفي اثر بگذارند. مکانيسم هايي در مورد کلونيدين کامل شناخته نشده اند. همچنين چون روي outflow سمپاتيک تاثير دارند ممکن است اثرات ديگري هم در بدن داشته باشند. سوال: چگونه کاهش فشارخون موجب تاکي کاردي ميشود؟
جواب: بالک شدن گيرنده هاي ?1 عروق به وسيله کلونيدين موجب کاهش مقاومت عروق و انتقال اين پيام به قلب ميشود که براي جبران rate خود را افزايش دهد. اين انتقال پيام از طريق اعصاب )بارورسپتورها( صورت ميگيرد.
عارضه ديگري که ممکن است ايجاد شود خشکي دهان است. ممکن است خواب آلودگي هم گزارش شود. اما مسئله ديگر پديده بازگشتي يا راجعه((rebound effect است. اين پديده به اين صورت است که گيرنده هاي ?2 در بيمار تحت مصرف کلونيدين به مرور زمان دچار down regulation receptor ميشود. قطع ناگهاني دارو باعث release شديد نور اپي نفرين ميشود. چون با مصرف کلونيدين سيستم ترشح نور اپي نفرين دچار down regulate شده بود، با قطع مصرف دارو واکنش فرصت طلبي نشان ميدهد و موجب release شديد نوراپي نفرين ميشود. براي همين گفته ميشود که قطع مصرف دارو بايد تدريجي باشد. همچنين در مورد ساير داروهايي که براي فشار خون هم استفاده ميشوند هم بايد قطع آنها به صورت تدريجي باشد هرچند آنها اين واکنش را به شدت داروي کلونيدين ايجاد نميکنند. ولي چون کلونيدين يک داروي قديمي بوده و تاثير آن بر روي سيستم سمپاتيک ميباشد، اين واکنش را با شدت بيشتري ايجاد ميکند. *داروي بعدي مورد بررسي متيل دوپا است.
اين دارو نيز قديمي بوده ولي هنوز قرص هاي 250 ميلي گرم آن وجود دارد. متيل دوپا در مغز به متيل نوراپي نفرين تبديل ميشود. اين ماده يک ترانسميتر است که به اندازه خود نوراپي نفرين نميتواند فعاليت داشته باشد و موقعي که از پايانه اعصاب آزاد ميشود، ميتواند موجب کاهش فشار خون شود. البته اين موضوع هم براي اين دارو مطرح شده است که به صورت ?2 آگونيست نيز عمل ميکند. استفاده از متيل دوپا در فشار خون حاملگي مجاز است. هر چند اکنون ممکن است از هيدراالزين يا يا داروهاي ديگري براي فشار خون حاملگي استفاده شود. اما به طور کلي متيل دوپا دارويي است که تجويز آن براي جنين خطرناک نيست و به عبارتي تراتوژن نميباشد.
يک سري عوارض جانبي براي مصرف متيل دوپا مطرح شد که باعث شده تجويز اين دارو در کل دنيا مورد بي مهري قرار گيرد و تجويز اين دارو خيلي کم شود. يکي از اين عوارض يک واکنش خوني ايمونولوژي ک است که باعث ميشود تست کومبس )coombs( در بيمار مثبت شود. اين تست نشان دهنده يک واکنش آنتي ژن-آنتي بادي است که نشان ميدهد گلبول هاي قرمز داراي آنتي بادي هستند.
کال يک سري داروها تست کومبس را مثبت ميکنند. به اين صورت که به اين صورت که اگر خون فرد مصرف کننده دارو را در کيت هاي مخصوص بريزيم و سپس آنتي ژن مورد نظر را به آن اضافه کنيم، تست کومبس به صورت کاذب مثبت ميشود.
عارضه ديگري که در مواردي ديده ميشود، آنمي هموليتيک است.
آرام بخشي اين دارو از کلونيدين بيشتر است.
*گروه ديگري از داروها هستند که در گذشته به عنوان داروي پايين آورنده فشار خون مطرح بوده اند ولي امروزه استفاده از آنها محدود شده و ما در اينجا فقط به آنها اشاره ميکنيم. اين داروها روي بخش گانگليون ها اثر ميگذارند. يعني همان جايي که گيرنده هاي نيکوتيني سمپاتيک و پاراسمپاتيک وجود دارند. اين داروها گيرنده هاي نيکوتيني گانگليون ها را از کار مي اندازند.
چون تاثير اين داروها هم بروي سمپاتيک و هم بر روي پاراسمپاتيک است، عوارض شديدي ايجاد ميکنند. بنابرين استفاده از آنها بسيار محدود شده است. چون بيماران معموال compliance ندارند که دچار اين عوارض شوند.
دو داروي اين گروه هگزامتونيوم و تري متافان هستند که استفاده از آنها به خاطر عوارضي نظير احتباس نمک، تاثير روي ارگان هاي ديگر مثل تاري ديد)به خاطر تاثير روي گانگليون ها(، (constipationيبوست،چون در حالت عادي سيستم گوارش تحت کنترل سيستم پاراسمپاتيک است ،اتونوم بالکر ها ميتوانند حرکات دستگاه گوارش را کم کنند(، تاثير در ميزان ادرار، با تاثير روي اسفنکترهاي مثانه، (sexual dysfunctionاختالل جنسي(، هايپوتنشن وضعيتي) شديد تر از داروهاي ديگر، به طوري که احتمال زمين خوردن و شکستن دست و پاي بيمار وجود دارد( خيلي محدود شده است.
*گروه ديگري از داروهاي قديمي هستند که روي پايانه اعصاب سمپاتيک post ganglion اثر گذاشته و امروزه از انها به عنوان ابزار فارماکولوژيک براي کارهاي تحقيقاتي استفاده ميشود.
مثال در يک نورون سمپاتيک دارويي مثل رزرپين ميتواند پايانه اعصاب سمپاتيک را از نوراپي نفرين تخليه کند، به طوري که ديگر ناقلي باقي نميماند. تخليه پايانه عوارض جانبي شديدي روي بيمار دارد از جمله: (depressionافسردگي شديد( که براي همين امروزه از اين دارو براي ايجاد افسردگي در حيوانات آزمايشگاهي استفاده ميشود. همچنين اين دارو diarrhea )اسهال شديد( در بيماران ايجاد ميکند.
داروي ديگر اين گروه گوانتيدين است که مکانيسم عملکرد آن مثل رزرپين بوده و البته ديده شده است که عالوه بر تخليه ذخاير نوراپي نفرين جلوي آزاد شدن ان را هم ميگيرد.
همان طور که گفتيم اين داروها پر عارضه هستند. با توجه به اين که مريض داراي فشار خون هم دارو را معموال به صورت طوالني مدت دريافت ميکند پس بايد دارو حداقل عارضه جانبي را داشته باشد تا زندگي روزمره بيمار دچار مشکل نشود.
*گروه ديگر داروهاي مهار کننده آنزيم هاي مونوآمين اکسيداز (MAO) هستند.
يادآوري: مهار کننده هاي اين آنزيم دو دسته اند:-1مهارکننده نوع A آنزيم -2مهارکننده نوع B آنزيم اين تقسيم بندي خيلي selective نيست ولي ميشود به اين صورت گفت که دسته اول بيشتر روي نوراپي نفرين
و سروتونين تاثير دارند و دسته دوم بيشتر روي دوپامين تاثير ميگذارند. دسته اول در درمان افسردگي و دسته دوم در درمان پارکينسون استفاده ميشود.
داروهايي که اين آنزيم را مهار ميکنند، جلوي متابوليسم نوراپي نفرين، سروتونين و دوپامين را ميگيرند.
اين داروها يک ناقل کاذب به نام اکتوپامين در قسمت ترمينال عصب ايجاد ميکنند که کارايي آن به اندازه نوراپي نفرين نيست.
يکي از عوارض جانبي اين گروه از داروها هايپوتنشن است چون وقتي بيمار يکي دو هفته اين داروها را مصرف ميکند ميزان اکتوپامين در پايانه ها زياد ميشود و فشار مريض پايين ميفتد.
يکي از داروهاي اين گروه ترانيل سيپرومين است که جز گروه A بوده و در درمان افسردگي استفاده ميشود. البته امروزه گفته شده که اين دارو ميتواند براي پارکينسون هم تجويز شود. داروي ديگر سلژيلين است که جز گروه B بوده و در درمان پارکينسون استفاده ميشود.