Pulmonary Hypertension
موضوع پولموناري هايپرتنشن از آن جا اهميت دارد که در کلينيک با آن زياد برخورد ميکنيم ولي تشخيصش مشکل است. فشار شريان پولموناري که در واقع همان فشار سيستم قلبي راست است، در حالت عادي کم است. در واقع سيستم سمت راست يک سيستم low pressure و low resistance ولي پر ظرفيت است. فشار شريان ريوي (PA) به طور عادي حدود 02 تا 00 ميليمتر جيوه به روي 02 ميليمتر جيوه است ) فشار سيستميک 002 روي 02 است(. هنگامي که متوسط فشار شريان پولمونر Mean Pulmonar Artery Pressure( يا )MPAP بيشتر از 02 ميليمتر جيوه در استراحت و يا بيشتر از 02 ميليمتر جيوه در فعاليت باشد پولموناري هايپرتنشن وجود دارد. براي محاسبهي MPAP دو فشار دياستولي و يک فشار سيستولي را با هم جمع ميکنيم و حاصل را به 0 تقسيم ميکنيم.
ولي علت افزايش اين فشار چيست؟ مشکل مي تواند در بخش هاي مختلف سيستم قلبي ريوي باشد:
بطن چپ
اگر به هر علتي left heart failure داشته باشيم، از جمله هايپرتروفي بطن چپ يا systolic failure يا diastolic failure، فشار پايان دياستولي بطن چپ (LVEDP) افزايش مييابد. اين فشار باال از بطن به دهليز منتقل شده، سپس به وريد هاي پولمونر منتقل ميشود، سپس به ريه ها منتقل ميشود و از آنجا هم به شريان ريوي منتقل ميشود که در نتيجه PA Pressure افزايش مييابد. تنگي يا نارسايي دريچهي آئورت هم ميتواند باعث افزايش LVEDP شود.
پريکارد
اگر پريکارد به هر علتي مانع باز شدن کامل و درست بطن چپ شود، باز هم LVDEP باال ميرود و طي مکانيسم باال PAP هم افزايش مييابد.
دريچه ي ميترال
در صورتي که تنگي يا نارسايي دريچهي ميترال داشته باشيم، دهليز چپ بزرگ و پر فشار ميشود.
افزايش فشار LA هم مثل باال در نهايت به شريان پولمونر منتقل ميشود.
دهليز چپ
هر مشکل باال برندهي فشار در اينجا هم همان حاصل باال را دارد. مثال اگر در دهليز چپ Myxomaي بزرگي داشته باشيم که در هر سيستول روي دريچهي ميترال بيفتد و مانع عبور خون شود، فشار در دهليز باال ميرود )در بيماراني که Myxomaي بزرگي در قلب خود دارند تغيير وضعيت بدن ميتواند باعث کاهش و يا قطع cardiac output و در نتيجه سنکوپ گردد.(
در cor triatriatum يا قلب سه دهليزي، يک پردهي حفره دار در دهليز چپ وجود دارد که دهليز را به دو بخش بااليي و پاييني تقسيم ميکند که به دليل تنگي حفرهي اين پرده، انگار دريچهي ميترال تنگ است و فشار دهيز باال ميرود.
وريد هاي پولمونر
وقتي وريد هاي ريوي درگير باشد، مثال در pulmonary veno-occlusive disease که درون pulmonary vein ها لخته و ترومبوز فراوان تشکيل ميشود، و يا در فيبرزو ريه که به وريد هاي پولمونر فشار بياورد، فشار وريد هاي ريوي باال رفته و نهايتا به PA منتقل ميشود.
ريه
گرفتاري هاي پارانشيم ريه، مثل COPD، فيبروز ريه، interstitial lung disease، آمفيزم، برونشکتازي و… همه باعث اختالل در اکسيژنه شدن خون ميشوند و در نتيجه هايپوکسي و vasoconstriction در ريه رخ ميدهد که فشار ريه را باال ميبرد.
شريان ريوي
خود وريد ريوي ميتواند دچار هايپرتروفي و يا vasoconstriction شود که در شرايط خاصي مثل هايپوکسي ممکن است رخ دهد. همچنين در ترومبوآمبولي هاي حاد يا مزمن، لخته هاي فراواني توليد ميشود که در شاخه هاي پاياني شريان ريوي گير ميکنند؛ در نتيجه کاهش سطح مقطع PA را داريم که مانع باال رفتن cardiac output و در نهايت افزايش فشار PA ميشود.
افزايش :flow در شانت هاي چپ به راست که جريان قلب راست باال ميرود هم ميتوانيم PH را ببينيم. مثال در شانت هاي بطني (VST)، شانت هاي دهليزي (AST)، و شانت PDA )بين آئورت و .)PA معموال شانت هاي post tricuspid يعني VST و PDA اين کار را ميکنند ولي AST و abnormal pulmonary connection هم ممکن است باعث افزايش فشار ريه شوند. در هر صورت در اين شانت ها جريان PA باال ميرود. ريه براي مقابله با flow در شريان ريوي constriction ايجاد ميکند که کم کم دائمي ميشود و شريان ريوي دچار remodeling ميگردد. اگر قبل از remodeling جراحي انجام شود و شانت اصالح شود، تغييرات بازگشت پذير است و فشار ريه کم ميشود ولي پس از remodeling حتي جراحي هم اثري ندارد و تغييرات دائمي است.
هرکدام اين موارد به تنهايي و يا ترکيب شده با يکديگر ميتوانند باعث PH بشوند. PH شايع ترين علت cor pulmonale يا قلب ريوي است )ديسفانکشن قلب راست که در صورت پيشرفت به نارسايي قلب راست تبديل ميشود(
دسته بندي هاي مختلفي براي پولموناري هايپرتنشن (PA) وجود دارد. به طور کلي فشار 00 تا حدود 22-02، PH mild ؛ تا حدود PH 02-02 متوسط و از آن باالتر را PH شديد مي ناميم. وقتي که PAP با فشار سيستميک برابر شود به آن severe PH مي گوييم.
تشخيص
:Symptoms مهم ترين عالمت dyspnea on exertion يا DoE است و اين افراد موقع راه رفتن تنگي نفس دارند. به طور کلي هر بيماري که به مطب مراجعه کند و تنگي نفس داشته باشد بايد به PH فکر کنيم. عالمت هاي ديگر PH شامل dyspnea معمولي، ارتوپنه، PND، سرگيجه، سنکوپ، خستگي مفرط، سيانوز و… است. اين افراد به علت عدم توانايي در افزايش cardiac output هنگام فعاليت دچار تنگي نفس و سنکوپ و ساير عالئم ميشوند.
:Signs هنگام گوش کردن به صداي قلب اين افراد يک P2 برجسته ميشنويم. )صداي دوم يا S2 از دو جزء A2 و P2 تشکيل شده( به طور طبيعي فقط در کانون پولمونر ممکن است P2 شديد تر از A2 باشد و صداي غالب در باقي کانون ها A2 است ولي در PH صداي P2 در تمامي کانون ها افزايش مييابد loud P2( يا .)loud S2 همچنين به علت افزايش فشار، معموال دريچهي تريکاسپيد نارسا ميشود و سوفل TR را در کانون سمت چپ left sternal border (LSB) ميشنويم. همچنين معموال JVP برجسته است JVP( عادي در حد 0 يا 0 سانتيمتر خون يا سانتيمتر آب است(. در موارد شديد تر کبد اين افراد نيز بزرگ و دردناک ميشود و ادم اندام تحتاني هم ديده ميشود و در کل به سمت عالئم نارسايي قلب راست ميروند، زيرا بطن راست براي مقابله با فشار باالي PA مجبور است فشار بيشتري به خود بياورد، در نتيجه کم کم ديالته ميگردد و به سمت نارسايي ميرود و ممکن است در نهايت S4 سمت راست هم بشنويم. در موارد خيلي شديد بيمار ممکن است دچار AF و بينظمي قلب هم بشود.
پاراکلينيک
معموال PA Pressure را به کمک اکوکارديوگرافي انجام ميشود. در عکس ريه يک PA کامال برجسته ديده ميشود و ديدن دهليز و بطن راست بزرگ هم شايع است. اگر علت PH مشکالت قلب چپ باشد در chest x-ray ريهي پر خون و congested ميبينيم ولي اگر مشکل از قلب راست و ترومبوآمبولي ها باشد ريه کم خون و اوليگميک است. در ECG موج P را بسيار بزرگ ميبينيم که P پولمونل نام دارد )فلش ليد II در شکل زير(
همچنين موج R بسيار بلندي در v1 ميبينيم که RVH نام دارد .(right ventricular hypertrophy) به طور عادي در v1 يک S بلند و R کوتاه داريم و در S v6 کوتاه شده و R بلند است و در v3 يا v4 اندازهي اين دو موج تقريبا برابر ميشود (transitional zone)، ولي در PH از همان اول يک R بلند داريم. در v1 و v2 ممکن است ST depression و P منفي ديده شود که عالمت strain بطن راست است. همچنين محور قلب در اين افراد به سمت راست منحرف است.
اکوکارديوگرافي ابزار مهمي در تشخيص اين بيماران است. در يک اکوي معمولي apex قلب در باالست و بطن چپ از بطن راست بزرگتر است. ولي در بيمار PH ميبينيم که دهليز و بطن راست به شدت بزرگ شدهاند و سپتوم هم دفرمه شده و به سمت بطن چپ هل داده شده. همچنين اگر براي اين افراد داپلر انجام دهيم معموال يک tricuspid regurgitation شديد هم ميبينيم. در داپلر تصوير بعدي ميبينيم که يک موج منفي بزرگ وجود دارد، در حالي که در داپلر نرمال فقط بايد موج مثبت و دوکوهانهاي که در اثر جريان نرمال خون از دريچهي سهلتي ايجاد ميشود را ببينيم. موج منفي حاضر در اين عکس يک موج سيستوليک است و منطبق بر همان سوفلي است که در سمع قلب اين افراد ميشنويم. از سرعت اين موج )در اين شکل )3 ? و با استفاده از فرمول برنولي ميتوان اختالف گراديان فشار بين دهليز و بطن را به دست آورد. طبق اين فرمول گراديان برابر است با 4V2 ، پس اينجا که V برابر با 0 است، گراديان فشاري برابر با 00 ميشود. به عبارتي فشار بطن راست 00 واحد از دهليز راست بيشتر است. فشار دهليز راست در اين موارد معموال 02 ميليمتر جيوه است پس فشار بطن راست در اينجا 00 ميليمتر جيوه ميباشد.
موج مثبت دو کوهانه
در صورتي که pulmonary stenosis نداشته باشيم )که معموال هم نداريم( فشار بطن راست همان فشار شريان ريوي است. البته اگر بيمار به TR مبتال مشده باشد مکانيسم هاي ديگري هم براي محاسبهي PAP وجود دارد ولي خوبي اين روش اين است که non invasive است. در قديم بايد بيمار را کاتتر ميکردند و کاتتر را از طريق inferior يا superior vena cava وارد دهليز راست ميکردند سپس به بطن راست ميرفتند و از آن جا به شريان پولمونر وارد ميشدند تا فشار را به دست آورند.
تست ديگري که داريم pulmonary function test است. وسيلهايست شبيه نوار قلب )که به طور عاميانه نوار ريه هم ناميده ميشود( که بيمار بعد از دم، يک بازدم شديد داخل دستگاه انجام ميدهد )درون يک لوله فوت ميکند( و مدت بازدم
و سرعت آن در لحظات مختلف را اندازه ميگيرد. اين تست بسيار ساده و ارزان است و در مطب و بيمارستان انجام ميشود.
و براي تشخيص افرادي که بيماري هاي انسدادي مثل آسم يا COPD دارند مفيد است. در فرد نرمال %02 هوا در ثانيهي اول تخليه ميشود. در بيماران )chronic obstructive lung disease( COPD شيب نمودار کم ميشود و مدت بازدم طوالني ميگردد. در بيماراني که restrictive lung disease دارند )فيبروز ريه، اسکلروز ريه و…( شيب نمودار تفاوتي نميکند ولي حجم تنفس کم است و نمودار کوچکتر است.
تست بعدي High Resolution CT scan است که بيماري هاي محدود کننده (restrictive) ريه را به ما نشان ميرهد.
برش هاي نازک تصاوير CT به ما کمک ميکند هر گونه کيست، تومور، مشکالت آلوئولل ها و… را به ما نشان ميدهد.
تست Arterial Blood Gas هم که از شريان راديال يا فمورال ميگيريم اطالعات مفيدي از جمله O2 saturation، فشار اکسيژن، ميزان CO2 و بيکربنات را به ما ميدهد. در افرادي که مشکل ريوي دارند CO2 باال و O2 پايين است. با تست ABG هايپوکسي و diffusion capacity )توان مبادله(ي آلوئول ها مشخص ميشود. در اين CT قطر PA را هم ميتوان سنجيد که اندازهي طبيعي آن 00 ميليمتر است ولي در PH بزرگ ميشود.
از اسکن هستهاي ريه هم ميتوان استفاده کرد. به اين صورت که در تست ventilation فرد يک گاز حاوي مادهي راديواکتيو )مثال )Xenon را استنشاق ميکند و از سينهي وي با دوربين گاما عکس گرفته ميشود. هر لوب ريه که xenon به آن وارد نشود در عکس ديده نميشود. سپس در تست perfusion يک مادهي راديواکتيو مثل تاليوم را به ريه فرد تزريق ميکنيم. هر بخشي که در تصوير نيفتاد يعني خونرساني به آن مختل است. مثال در تصوير زير ميبينيم که لوب فوقاني ريهي راست ونتيليشن خوبي دارد ولي perfusion آن مختل شده و خونرساني ندارد. به اين موارد perfusion-ventilation mismatch گفته ميشود. در اين موارد احتماال ترومبوآمبولي رخ داده.
از تست هاي آزمايشگاهي هم براي تشخيص اين که بيمار collagen vascular disease، روماتوئيد آرترايتيس، شوگرن، SLE، و انواع بيماري هاي روماتيسمي را دارد يا نه استفاده ميشود. TSH هم بسيار مهم است زيرا کمکاري يا پرکاري تيروئيد ميتواند عامل PH باشد.
در نهايت Gold Standard اين تست ها کاتتر کردن بيمار است که با کاتتر وارد شريان ريوي بيمار شده و اشباع اکسيژن، امواج فشاري و فشار PA را اندازهگيري ميکنيم. اگر اشباع اکسيژن در دهليز راست %02 و در بطن راست %22 باشد يعني فرد شانت بين بطني دارد. يا اگر در دهليز %22 بود فرد شانت دهليزي دارد. اگر در PA باال بود فرد شانت PDA دارد. اين افزايش ناگهاني O2 saturation، step up نام دارد که به سادگي وجود شانت را به ما نشان ميدهد. اگر کاتتر را آنقدر جلو ببريم که wedge شود )گير کند( به ما pulmonary capillary wedge pressure را نشان ميدهد که در واقع همان filling pressure )فشار دياستولي( بطن چپ است که اگر در مسير انسدادي نباشد با فشار LA و فشار وريد ريوي برابر است. حتي در هنگام کاتتر ميتوان اثر دارو را هم تست کرد. اگر فرد به دارو جواب دهد و responder باشد به راحتي با دارو تحت کنترل قرار ميگيرد ولي در non responder ها remodeling رخ داده و پروگنوز آن ها بسيار ضعيف است
و حتي دادن دارو وضع آن ها را بدتر ميکند و فشارشان ميافتد و هايپوکسي بدتر ميشود. عالوه بر MPAP باالي 02 و 02 در اين بيماران، براي تاييد PH دو شرط ديگر هم داريم: PCWP کمتر از 02 ميليمتر جيوه )در مشکالت سمت چپ قلب اين فشار باال ميرود( و مقاومت وريد ريوي (PVR) باالي 0 واحد )نرمال: 0 واحد(.
تست ديگر هم آنژيوگرافي شريان ريوي است. در حالت عادي کل شاخه هاي شريان بايد ديده شوند ولي در صورت وجود اشکال در رگ ها pruning )”هرس شدن”( ديده ميشود و نماي درختي که شاخه هاي آن را بريدهاند ديده ميشود. البته چون فشار شريان ريوي باالست تزريق رنگ براي آنژيوگرافي در اين افراد اندکي ريسک دارد ولي در صورت لزوم انجام ميشود.
تقسيم بندي
PH به 2 گروه عمده تقسيم بندي ميشود:
1) :Pulmonary Arterial Hypertension دستهي مهم ولي ناشايعي است. شامل تمام بيماري هايي ميشود که به صورت اوليه عامل PH هستند. به نام )Primary Pulmonary Hypertension( PPH هم شناخته ميشود.
الف( :Idiopathic PAH در خانم ها 2 برابر شايع تر از آقايان است و در دههي چهارم و پنجم زندگي رخ ميدهد.
پروگنوز ضعيفي دارد و معموال به درمان جواب نميدهد و بعد از تشخيص survival بيمار در حد 2-0 سال است.
به صورت sporadic است.
ب( :Familial PAH مشکل در ژني است که جريان پتاسيم به داخل سلول ها را کد ميکند. در اثر اين جهش به جاي پتاسيم کلسيم وارد ميشود که انقباض سلولي ميدهد و در نتيجه HTN ايجاد ميشود.
ج( PAH همراه بيماري هاي ديگر: در اين حالت بيماري ديگري هم وجود دارد و به غير از درمان PH بايد آن بيماري زمينهاي را هم جدا درمان کرد. مثال در HIV افراد با مکانيسم ناشناختهاي به PH هم دچار ميشوند که بايد جدا از HIV درمان شود. حالت ديگر افراد مبتال به Portal Hypertension است. همچنين افراد دچار به Congenital Heart Disease هايي مثل شانت ها به تدريج PH ميگيرند. بيماري هاي بافت همبند، شوگرن، روماتوئيد آرترايتيس، آنمي داسي شکل )از طريق ايجاد ترومبوز هاي کوچک(، خيلي دارو ها )از جمله داروهاي آنورکسيژن براي کاهش اشتها و وزن مثل فن فلوراميد( ميتوانند باعث PH شوند.
د( همراه با درگيري وريد ها يا مويرگ ها. مثال در )pulmonary veno-occlusive disease( PVOD وريد هاي ريوي فرد به علل نامعلومي ترومبوز ميدهند و فشار ريوي باال ميرود. يا در Pulmonary Capillary( PCH Hemangioma يا همانژيوماتوز( شريان هاي با جدارهي نازک به فضاي ريوي infiltrate ميشوند و حتي به جدار شريان ها و وريد هاي ريوي هم نفوذ ميکنند.
ه( : Persistent PH of the newborn گردش خون در جنين با فرد بالغ متفاوت است. در بالغين گردش خون سري و در جنين موازي است. در صورتي که بعد از تولد تغيير در گردش رخ ندهد و به فرم جنيني باقي بماند فرد دچار PH ميشود.
2) PH همراه با بيماري هاي قلب چپ: شايع هستند. به هر علتي که نارسايي قلب چپ رخ دهد ممکن است PH هم ايجاد شود. حتي شايع ترين علت نارسايي قلب راست، نارسايي قلب چپ است!
3(PH همراه با بيماري هاي ريوي: در بيماري هايي مثل COPD، interstitial lung disease، hypoventilation syndrome )مثل فلج شدن ديافراگم در اثر آسيب عصب فرنيک که باعث کم شن توان تنفسي ميشود. هيپوکسي حاصله باعث وازوکانستريکشن و نهايتا PH ميشود. در واقع هيپوکسي شايع ترين فيزيوپاتولوژي PH است( وجود دارد. همچنين افرادي که اسکوليوز شديد دارند و قفسهي سينه شان دفرمه شده نميتوانند درست تنفس کنند، hypoventilation ميگيرند. همچنين بيماري هاي نوروماسکوالر مثل گيلن باره که عصب دهي عضالت بين دندهاي را مختل ميکند. بيماران دچار sleep apnea، مواجههي مزمن با ارتفاع باال و اختالالت developmental )مثال عدم رشد عروق داخل ريه( همگي دچار هيپوکسي ميشوند.
4) بيماري هاي ترومبوآمبوليک و آمبوليک: ميتواند حاد )و )massive يا مزمن )و کوچک کوچک( باشد و ميتواند در ابتداي شريان ريوي يا انتهاي آن رخ دهد. به غير از ترومبوز ها آمبولي هاي هوا، چربي، مايع آمنيوتيک، تومور ها، اجسام خارجي، انگل ها و… هم ميتوانند مسئول باشند. شايع ترين حالت اين دسته ترومبوآمبولي حاد ريوي است که در افراد بستري و خوابيده يا افراد دچار بيماري هايي که آنتيفسفوليپيد يا آنتيکارديوليپين دارند و خونشان لخته پذيرتر است رخ ميدهد.
5) متفرقه: بيماري هايي مثل شيستوميازيس و هيستيوسيتوز X، سارکوئيدوز، لنفانژيوماتوز وتحت فشار قرار گرفتن عروق پولمونر توسط عامل خارجي اي مثل تومور، فيبروز مدياستن و…
در بيماري هاي گروه اول معموال مدياي شريان دچار هايپرتروفي شده و در اينتيما فيبروز مشاهده ميشود. به عالوه ترومبوز هاي re canalize شده هم شايع است. اگر در اين بيماران plexiform lesion ببينيم يعني به مرحلهي برگشت ناپذير رسيدهايم. در واقع در اين افراد يک ايراد در مسير هاي مولکولي سلول هاي اندوتليال و عضالت صاف جدار عروق رخ داده و عملکردشان مختل شده. در اين تغييرات کانال هاي پتاسيمي وابسته به ولتاژ مهار ميشوند و گيرنده هاي bone morphogenetic protein-2 جهش پيدا ميکنند. ميزان برداشت سروتونين توسط عضالت صاف افزايش مييابد و آنژيوپويتين هم بيشتر در عضالت صاف بيان ميشود و ترومبين بيش از حد آزاد ميگردد. همچنين آپوپتوز سلول هاي عضلهي صاف کم ميشود و سلول هاي اندوتليال مقاوم به آپوپتوز تکثير ميشوند که باعث بسته شدن لومن عروق ميگردد.
در Idiopathic PAH، natural history بيماري مشخص نيست. قبل از درمان هايي که اخيرا پيدا شده اين افراد 0-0 سال بعد از تشخيص فوت ميشدند. Functional capacity اين بيماران بسيار مهم است و با بقاي آن ها ارتباط مستقيم دارد. مثال کسي که با دو قدم راه رفتن تنگي نفس ميگيرد و NYHA function IV است بقاي بسيار کمي )در حد 0 ماه( دارد ولي افرادي که function class I يا II هستند شانس بقاي باال تري دارند. علت اصلي مرگ در بيماران RV Failure است.
درمان
بعضي از درمان هاي اساسي اين بيماري براي تمام افراد مبتال توصيه ميشود و برخي هم به طور اختصاصي براي گروه هاي خاصي از بيماري است و در واقع بيماري زمينه اي را درمان ميکند، مثال ترميم دريچهي خراب يا درمان نارسايي قلب چپ و…
ولي درمان خود PH اوليه بسيار گران قيمت و پيچيده است و در 02-02 سال اخير هم مرسوم شده 0220( به بعد( و تا قبل از اين اين بيماران خيلي زود فوت ميشدند.
مهم ترين قدم در درمان اين است که فعاليت اين بيماران بايد کم شود و در حد متناسب با function capacity ريهي فرد باشد. اگر بيمار ادم ريه يا ادم سيستميک داشته باشد ديورتيک ها به رفع ادم و افت PH کمک ميکنند.
Oxygen supplementation به ويژه در بيماراني که مکانيسم بيماريشان هيپوکسي است ضروري ميباشد و ميتوان براي آن ها nocturnal oxygenation تعبيه کرد )شبها با اکسيژن نازال بخوابند( و در طي چند ماه معموال PH، ادم و نارسايي قلب راست اين افراد کمتر ميشود.
ضد انعقاد ها در بيماراني که بيشتر مشکل ترومبوآمبولي دارند يا بيماران دچار SLE( collagen vascular disease، شوگرن، سندروم کرست و…( کاربرد دارند. در اين افراد اول از هپارين شروع ميکنيم و سپس دارو را به وارفارين خوراکي تغيير ميدهيم. براي تنظيم دوز دارو هم )prothrombin time( PT و )International Normalized Ratio( INR بيمار را چک ميکنيم که PT بايد در حدود 02 و INR بين 0 تا 0 باشد. بيمار بايد هر 0 هفته يک با به آزمايشگاه برود تا PT/INR وي چک شود. ثابت شده که ضد انعقاد ها به ويژه در بيماران PAH )که درمان خاصي ندارند و دليل اوليهاي هم ندارند( بقا را افزايش
ميدهد؛ به همين دليل برخي معتقدند که شايد ترومبوآمبولي هاي ريز متعدد در PAH نقش دارند. INR( باالي 0 يعني ريسک خونريزي باالست و زير 0 يعني تمايل به ترومبوز بيشتر است(
:Calcium channel blockers در بيماراني که responder هستند موثر است. براي فهميد اين که بيمار ريسپاندر هست يا نه، هنگام کاتتر کردن بيمار به آرامي در شريان ريوي اش آدنوزين تزريق ميکنند. اگر PAP وي 02 واحد افت کرد يا به زير 02 رسيد يعني به دارو پاسخ ميدهد و بايد درمان با مهار کنندهي کانال کلسيم آغاز شود. در PH مهار کننده هاي کانال کلسيم با دوز خيلي باال تجويز ميشود، هرچند فقط در %02 افراد موثر است. به بيماران non responsive دارو نميدهيم زيرا هم فشارشان افت ميکند هم دچار هايپوکسي و تاکي کاردي ميشوند و نارسايي قلب راست بدتر ميشود.
دارو هاي جديد: اين دارو ها گرانقيمتند و تجويزشان هم دردسر دارد زيرا نيمهعمر کمي دارند و بايد آرام آرام آزاد شوند پس بايد پمپ infusion زير جلدي براي بيمار کار گذاشته شود. از آن جايي که گفتيم اندوتليوم بيماران PH مشکل دارد، پس ميتوان به اين افراد endothelin receptor antagonist تجويز کرد، مثل بوزنتان )Bosentan(، که با مهار گيرنده هاي اندوتلين مانع وازوکانستريکشن ميشوند. اين دارو براي بيماران با function class III و IV استفاده ميشود. و 6 min walking distance اين بيماران را افزايش ميدهد )تستي براي ارزيابي توانايي بيماران(. دوز دارو از 0022 ميلي گرم BiD )دوبار در روز( در ماه اول شروع ميشود و به تدريج دوز آن افزايش مييابد تا به 002 ميلي گرم BiD برسد.
گروه ديگري از اين دارو ها در مسير اکسيداسيون دخالت ميکنند مثل phosphodiesterase 5 inhibitor ها، مثل وياگرا((Viagra ، سيلدنافيل (Sildenafil)، تاداالفيل .(Tadalafil) اين دارو ها cGMP را افزايش ميدهند و باعث افزايش نيتريک اکسيد اگزوژن هم ميگردند که نهايتا باعث vasodilation ميگردند. اين دارو ها براي افراد با function
II class و III استفاده ميشوند.
گروه ديگر در prostacyclin pathway دخالت ميکنند و باعث vasodilation ميشوند. نمونهي اين دارو ها ايلوپروست (Iloprost) است و در function class III و IV استفاده ميشوند. ايلوپروست به صورت استنشاقي استفاده ميشود و ميتواند عوارضي مانند سرفه و flushing )قرمزي پوست( بدهد. نيمه عمر اين دارو کمتر از 02 دقيقه ميباشد و بايد هر 0 ساعت يک بار استنشاق شود. داروي ديگر اين دسته اپوپروستنول (Epoprostenol) است. اين دارو تحمل ورزش و بقا را براي بيمار زياد ميکند. عوارض آن شامل flushing، درد فک تحتاني و اسهال و… است و اغلب بيماران نميتوانند اين عوارض را به خوبي تحمل کنند و به همين دليل استفادهي آن محدود است. داروي سوم اين دسته هم ترپروستينيل (Treprostinil) است که براي function class II و III استفاده ميشود. و بايد به کمک يک پمپ زيرجلدي infuse شود.
اين دارو ها vasodilation ايجاد ميکنند، پالکت ها را مهار ميکنند، رشد عضالت صاف عروقي را مهار ميکنند و باعث افزايش contractivity بطن راست ميشوند.
اگر بعد از 3 ماه درمان پاسخي نديديم درمان را قطع ميکنيم.
در صورت شکست روش هاي دارويي براي بيمار عمل پيوند ريه )يک ريه يا هر دو ريه( و يا پيوند قلب و ريه با هم به عنوان آخرين راه انجام ميشود تا مقداري از گردش ريوي و oxygenation بازگردد.
در بيماراني که PHشان همراه بيماري هاي کالژني عروقي )مثل شوگرن، SLE، اسکلرودرما، سندرم کرست ودرماتوميوزيس…( است از همان درمان هاي ضد انعقادي و CCB و… استفاده ميکنيم زيرا خود اين بيماري ها هم درمان اساسي ندارند و نهايتا ميتوانيم براي آن ها کورتون تراپي انجام دهيم. البته درمان PH در اين بيماران خيلي موثر نيست و اگر هم موثر باشد کمکي به درمان بيماري اصلي نميکند.
در افرادي که شانت دارند بايد حتما شانت را بيابيم و آن را ببنديم.
افرادي هم که portal hypertension دارند با علت ناشناختهاي PH ميگيرند و خوب به درمان پاسخ نميدهند.
افرادي که دارو هاي کاهش دهندهي اشتها (Anorexigens) مثل aminorex يا fenfluramine مصرف ميکنند هم هنگام ابتال به PH بايد مصرف دارو ها را قطع کنند ولي متاسفانه به درمان خيلي پاسخ نميدهند و پروگنوز بدي دارند.
کمتر از %02 افراد مبتال به PH دچار Pulmonary Veno-occlusive Disease هستند و تنها موردي هستند که PCWP در آن ها باالست. اين بيماري و Pulmonary Capillary Hemangiomatosis درمان خاصي ندارند و معموال در عالئم خود hemoptysis را نشان ميدهند.
شايع ترين علت PH گروه سوم يا بيماري هاي ريه است. بيماراني که سيگار ميکشند، ترياک مصرف ميکنند و يا مواد مخدر مختلف را به صورت استنشاقي مصرف ميکنند، افرادي که بيماري هاي ريوي مزمن مثل برونشکتازي دارند و… در نهايت دچار هايپوکسي ميشوند که به PH ختم ميشود و remodeling عروق ريوي در آن ها اتفاق ميافتد.
)ILD( Interstitial lung disease عمدتا در سنين باالتر )باالي 22 سال( رخ ميدهد و PAP اين افراد به ندرت از 02 باالتر ميرود.
کمتر از %02 افرادي که sleep apnea دارند دچار PH ميشوند و بيماري در اين افراد معموال mild است.
از بيماري هايي که با مشکالت انعقادي همراهند ميتوان lupus anticoagulant و anticardiolipin antibody syndrome را نام برد و از جمله افرادي که بايد در آن ها به اين بيماري ها شک کنيم خانم هايي هستند که سقط هاي مکرر دارند. بيماراني که در ژن پروترومبين خود جهش دارند و افرادي که فاکتور 2 ليدن (Factor V Leiden) دارند هم مستعد انعقاد هستند. در معاينهي اين افراد ممکن است بتوانيم در ريه برويي بشنويم که به علت ريکاناليزه شدن ترومبوآمبولي هاي ريوي اين افراد است. در تشخيص بيماري هاي انعقادي از perfusion lung scan و spiral CT و نهايتا پولموناري آنژيوگرافي استفاده ميکنيم. يکي از راه هاي کمک به وضعيت اين افراد ترومبوآمبولکتومي جراحي است. به اين صورت که شريان پولمونر را باز ميکنند و تا جايي که ممکن است لخته ها را از آن خارج ميکنند. البته اين جراحي mortality بااليي دارد )حدود )%00
در آنمي داسي شکل هم معموال ترومبوز هاي مکرر، هموليز، هيپوکسي، کاهش nitric oxide bioavailability، افزايش مزمن cardiac outpout و بيماري هاي مزمن کبدي رخ ميدهد. مورتاليتي و موربيديتي در اين بيماران باالتر است.
از گروه متفرقه، بيماران مبتال به سارکوئيدوز ممکن است درگيري فيبروکيستيک ريه داشته باشند و داروي مناسب آن ها اپوپروستنول است. شيستوزوما انگلي کبدي است که تخم هاي آن )Schistosome ova( ميتوانند به ريه آمبولي کنند و براي تشخيص آن بايد تخم انگل را در ادرار يا مدفوع پيدا کرد و مشخص نيست که آيا درمان در اين افراد فايدهاي دارد يا نه.
در بيماران HIV، درمان HIV روي شدت و يا natural history پولموناري هايپرتنشن همراه اثري ندارد.
Cor Pulmonale
اگر به هر علتي پارانشيم ريه يا عروق ريه دچار مشکل شوند که در نتيجهي آن بطن راست ديالته يا هايپرتروفه شود، به اين اتفاق cor pulmonale يا قلب ريوي ميگوييم. Cor pulmonale يک ديسفانکشن است و در اين مرحله هنوز قلب نارسا نشده. شايع ترين علت قلب ريوي هم بيماري هاي ريه مثل COPD و ILD و… است. cor pulmonale نسبتا شايع است.
براي اينکه بگوييم بيمار cor pulmonale دارد بايد علل ديگر را رد کنيم و نبايد مشکلي در قلب چپ يا دريچه ها وجود داشته باشد.
اتيولوژي قلب ريوي بيماري هاي پارانشيم ريه، بيماري عروق ريه
و هيپوکسي مزمن آلوئوالر است. بايد توجه کد که cor pulmonale عارضهي بيماري ريوي است و خودش يک بيماري جدا نيست، بنا بر اين اپيدميولوژي مشخصي ندارد.
شايع ترين مکانيسم پاتوفيزيولوژي cor pulmonale، PHي است که آنقدر شديد باشد که RV را ديالته کند. اين PH بيشتر از مکانيسم هاي هيپوکسي، وازوکانستريکشن، فعال شدن آبشار انعقادي و ايجاد ترومبوآمبولي هاي مکرر و تخريب عروق شرياني ريه ايجاد ميشود. نوع مزمن cor pulmonale بيشتر در هيپوکسي ها رخ ميدهد و نوع حاد بيشتر در آمبولي ها.
در cor pulmonale چند عارضهي مشخص داريم: هيپوکسي، hypercapnia )افزايش CO2 خون( و نارکوز )خواب آلودگي در
پي افزايش .)CO2 اگر CO2 خيلي افزايش يابد فرد هوشياري اش را از دست ميدهد و به کما ميرود. همچنين CO2 باال باعث اسيدوز تنفسي ميگردد. RV volume overload، پلي سايتمي در اثر هيپوکسي مکرر )هموگلوبين اين افراد حدود 00-00
و هماتوکريت آن ها باالي 50% است( هم در اين افراد ديده ميشود که پلي سايتمي ميتواند باعث ترومبوآمبولي هاي مکرر در مفز و ريه شود. هنگام فعاليت ضربان قلبشان باال ميرود اما به دليل کم شدن cardiac output دچار faint ميشوند.
عالئم cor pulmonale به بيماري زمينهاي بستگي دارد و ميتواند ديسپنه، ارتوپنه، PND و به طور کلي همهي عالئم نارسايي قلب راست را نشان دهد. سنکوپ، درد شکمي، آسيت و ادم اندام تحتاني هم از عالئم ديگر است.
در معاينهي آنها تاکي پنه ديده ميشود )براي جبران هايپوکسي(. JVP افزايش يافته و هپاتومگالي و ادم اندام تحتاني دارند. به دليل نارسايي دريچهي تريکاسپيد ممکن است امواج V مستمر در نبض وريد ژوگوالر اين افراد وجود داشته باشد. در صورت لمس کنارهي راست قفسهي سينه (LSB) يا اپيگاستر RV heave حس ميشود )در پي هر سيستول برخورد بطن راست حس ميشود(.
در سمع قلب ممکن است يک pulmonary ejection click بشنويم که به طور معمول وجود ندارد ولي در اين بيماران به علت فشار باالي شريان پولمونر شنيده شود. همچنين يک holosystolic murmur of TR شنيده ميشود که با دم تشديد ميشود )عالمت )carvallo مگر اينکه بيمار به سمت نارسايي قلب راست برود که در آن صورت اين سوفل ضعيف شده و از بين ميرود.
هنگامي که بيماري طوالني شود، سيانوز هم به دليل افت cadiac output و هيپوکسي مکرر به نشانه هاي بيماري اضافه ميشود.
فراموش نکنيم که شايع ترين علت نارسايي قلب راست، نارسايي قلب چپ است و نه درگيري ريه. به همين دليل اگر بيماري با عالئم cor pulmonale و PH و گرفتاري قلب راست مراجعه کند، حتما بايد قلب چپ وي هم بررسي شود.
در ECG بيمارام کور پولمونل هم مانند بيماران PH، موج P Pulmonale، انحراف محور قلب به راست و عالئم هيپرتروفي بطن راست ديده ميشود. در تصوير راديوگرافي بزرگي شريان پولمونار اصلي و در Spiral CT scan آن ها ممکن است بيماري هاي ترومبوآمبوليک حاد ديده شود. Ventilation-perfusion lung scan هم بايد طبيعي باشد، مگر اينکه ترومبوآمبولي هاي مزمن داشته باشند که اين تست ما را در تشخيص درگيري عروقي ياري ميکند. دقيق ترين تست براي تشخيص interstitial lung disease و آمفيزم، CT scan ميباشد. از 2-Dimensional Echo براي بررسي ابعاد حفرات و قطر RV و از اکوي داپلر براي بررسي وضعيت دريچه ها استفاده ميکنيم. وقتي که نتوانيم از echo استفاده کنيم، MRI کمک کننده خواهد بود. اگر از هيچ روشي نتوانيم استفاده کنيم مجبور به کاتتر کردن از سمت راست و بررسي فشار wedge و… ميشويم.
در تمام بيماراني که نارسايي قلب چپ يا راست دارند، )Brain Notriuretic Peptide( BNP و يا N-terminal BNP افزايش پيدا ميکند. چون توليد اين پپتيد با درمان کاهش مييابد، اندازه گيري آن براي دنبال کردن سير درمان مفيد است. درمان cor pulmonale، درمان بيماري ريوي زمينهاي است. در بيماراني که با کور پولمونل حاد و تاکي پنه مراجعه ميکنند حتما بايد mechanical ventilation صورت بگيرد تا اکسيژن به وي برسد و فشار PA فرد افت کند وگرنه بعد از نيم ساعت دچار خستگي تنفسي ميشود و ديگر نميتواند نفس بکشد. همچنين انواع دارو هاي bronchodilator به منظور باز کردن برونش ها و تهويهي بهتر هوا و درمان هيپوکسي به اين افراد داده ميشود. براي اين بيماران يک کورتون تراپي 0-0 هفته اي و در برخي موارد کورتون تراپي مزمن انجام ميشود زيرا استروئيد ها بقاي اين افراد را افزايش ميدهند. در بيماراني که انواع خفيف cor pulmonale را دارند، عفونت ها ممکن است وضع بيمار را به شدت بدتر کند و با درمان عفونت بيمار فرد را ميتوانيم به وضعيت خفيف قبلياش باز گردانيم.
Oxygenation باال در اين بيماران مهم است و براي کم کردن مقاومت عروق ريوي بايد O2 Saturation اين افراد را در حد %20-22 نگه داريم. اگر فرد آنميک است بايد برايش ترنسفيوژن خون انجام شود. اگر پلي سايتمي دارد بايد بيمار را phlebotomy کنيم تا فشار شريان ريوي کاهش يابد و گردش خونش تسهيل شود و هدف ما رساندن هماتوکريت به زير %02 است. خون اين افراد چنان غليظ است که حتي به درد سازمان انتقال خون هم نميخورد!
اگر بيمار RV failure و ادم داشته باشد، ديورتيک ها ميتوانند مفيد باشند. البته بايد توجه کرد که ديورتيک زياد باعث خشک شدن مخاط ريه و چسبندگي آن ها و بدتر شدن هيپوکسي ميشود. به عالوه ديورتيک ها شايع ترين علت آلکالوز متابوليک هستند و بايد مواظب باشيم بيمار آلکالوز نکند.
برخالف LV failure، براي مشکالت قلب راست ديگوکسين خيلي فايده ندارد زيرا ديوارهي قلب راست نازک است و توان ايجاد contractivity باال ندارد. درمان کور پولمونل حاد ناشي از آمبولي ريوي نيز با هپارين و سپس وارفارين0 ماهه يا 0 ماهه يا يکساله است. ولي در موارد massive که فشار بيمار هم افت ميکند از ترومبوليتيک هايي مثل استرپتوکيناز، آلتپالز و يا رتپالز استفاده ميشود. اگر بيمار مشکلي دارد که نميتوان به وي ترومبوليتيک داد، بايد جراحي شود و ترومبکتومي براي وي
انجام گيرد.
جهت ارتباط بیشتر با شماره های درج شده تماس حاصل فرمایید.